呼吸机相关性肺炎中国指南解读.pptxVIP

呼吸机相关性肺炎中国指南解读第1页/共32页 ContentsVAP的治疗5VAP的诊断标准2VAP的发病机制3VAP的预防措施4VAP的定义与流行病学1第2页/共32页 气管插管或气管切开新的肺实质感染机械通气48小时后撤机拔管48小时内定义HAP ：入院48小时以后发生的肺炎[1]Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6[2] Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388~416第3页/共32页 分期早发VAP晚发VAP发病时间机械通气≤4d机械通气≥5d致病菌敏感菌（MSSA，肺炎链球菌等）MDR/XDR(MRSA、MDR-PA、MDR-AB)预后总体预后好病死率增加定义第4页/共32页 机械通气时间延长5.4～14.5dICU留治时间延长6.1～17.6 d住院时间延长11～12.5 d美国：第二位的院内感染 经济损失25亿美元 Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1．Ventilator~associated pneumonia：a review．Eur J Intern Med，2010，21：360-368流行病学第5页/共32页 流行病学VAP国外我国发病率 6~52%4.7~55.8 %病死率14~50 %19.4~51.6 %Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6第6页/共32页 VAP的诊断临床诊断病原学诊断其它：感染生物标志物 第7页/共32页 临床诊断 临床表现：(1)体温38 ℃或36℃；(2)外周血白细胞计数10×109/L或4×109/L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。(4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影-- 需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病。 2/前三项+第4项第8页/共32页 VAP的病原学诊断方法 气道污染 侵入性开胸肺活检经胸肺穿刺吸引肺泡灌洗(BAL)保护性毛刷(PSB)气管内吸引(ETA)（取样快，操作简便）第9页/共32页 病原学诊断细菌培养 PSB： ≥ 103 CFU/ml BAL： ≥ 104 CFU/ml ETA: ≥ 105 CFU/ml细菌涂片 革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。 ≥2％的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准1C1B第10页/共32页 其他诊断手段感染生物标志物PCT动态监测CPIS评分第11页/共32页 量化评分—CPIS1C参数 数值 012＋1体温，℃ ≥36.5 且≤ 38.4 ≥38.5 且≤ 38.9 ≥39.0 或 ≤36.0 血白细胞，mm3 ≥4000且 ≤ 11000 4000 或 11000 气道分泌物 少量 中等大量脓性PaO2/FiO2，mmHg 240 或存在 ARDS ≤ 240 且无 ARDS 胸片 无浸润影 弥漫性(或斑片状)浸润 局灶性浸润 注：总分为10分，CPIS ≥ 5分提示存在VAP(机械通气情况下)Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82 第12页/共32页 CPIS在VAP诊治中的应用 结果 CPIS组（n＝39)常规组（n＝42）P值抗菌药物3d28%97%0.0001抗菌药物天数 3.0 9.80.0001平均抗菌药物花费$259 $6400.0001耐药/二重感染14％38％0.017ICU住院天数9.414.70.0430天病死率13%31%0.06Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511第13页/共32页 VAP的发病机制与预防措施第14页/共32页 VAP的发病机制原因胃十二指肠定植菌逆行与移位上呼吸道和胃腔内定植菌误吸气道防御机制受损机体免疫力下降抗酸剂的滥用医务人员手的媒介传播呼吸机管道的污染第15页/共32页 一、操作相关预防二、药物预防三、器械相关预防四、集束化方案(ventilator care bundles，VCB)预防第16页/共32页 操作相关预防经口插管声门下分泌物引流抬高床头(30-45°)鼻肠管营养-胃残余量套囊压力＞20 mmH2O手卫生口腔护理第17页/共32页 药物预防消化道去污染 (SDD) -口咽部去污染(SOD) 通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，达到预防严重呼吸道感染或血流感染。PTA-口