icu机械通气的临床应用.pptxVIP

icu机械通气的临床应用;定义：mechanical ventilation 机械通气是利用呼吸机把气体泵入及排出肺部的一种技术。;呼吸机基本概念;机械通气的历史背景;1953：产生第一台间歇正压呼吸机（IPPV） 现在：IPPV已经成为现今通气的主流方式 现今呼吸机是智能化，多功能。更符合人的呼吸生理。; 铁肺 ;第7页/共82页;二战时期欧洲加护病房;机械通气的目的 ;1 纠正急性呼吸性酸中毒： 通过改善肺泡通气使PaCO2和pH得以改善。通常应使PaCO2和pH维持在正常水平。对于慢性呼吸衰竭急性加重者（如COPD）达到缓解期水平即可。对于具有发生气压伤较高风险的患者，可适当降低通气水平。;2 纠正低氧血症： 通过改善肺泡通气、提高吸氧浓度、增加肺容积和减少呼吸功耗等手段以纠正低氧血症。PaO260mmHg或SaO290%为机械通气改善氧合的基本目标。 ;3 降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳： 由于气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压（PEEPi）的出现，呼吸功耗显著增加，严重者出现呼吸肌疲劳。对这类患者适时地使用机械通气可以减少呼吸肌做功，达到缓解呼吸肌疲劳的目的。;4 防止肺不张： 对于可能出现肺膨胀不全的患者（如术后胸腹活动受限、神经肌肉疾病等），机械通气可增加肺容积而预防和治疗肺不张。;5 为使用镇静和肌松剂保驾： 对于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如接受手术或某些特殊操作者，呼吸机可为使用镇静和肌松剂提供安全保障。;6 稳定胸壁： 在某些情况下（如肺叶切除、连枷胸等），由于胸壁完整性受到破坏，通气功能严重受损，此时机械通气可通过机械性的扩张作用使胸壁稳定，并保证充分的通气。;机械通气的应用指征;机械通气的相对禁忌证：气胸及纵隔气肿未行引流者，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量者，严重肺出血，气管-食管瘘。但在出现致命性通气和氧合障碍时，应在积极处理原发病的同时，不失时机地应用机械通气，以避免患者因为严重CO2潴留和低氧血症而死亡。因此，机械通气无绝对禁忌症。;机械通气的基本模式;机械通气的基本模式;辅助控制通气（Assist-Control ventilation,ACV） ;控制通气（CV）;辅助-控制通气（A/C）;容量辅助/控制优点和缺点;压力辅助/控制优势和不足;容量控制通气与压力控制通气;二 同步间歇指令通气 (SIMV) ; 一般12次／分开始，以后逐渐减少SIMV次数，即减少机械通气次数，相对增加了自主呼吸次数，减至SIMV4次／分时，患者仍能耐受，其VT不低于350ml，血气分析基本正常，当可撤机。可与PSV并用于撤机过程。 注意如使用不当可加重呼吸肌疲劳，适得其反使撤机失败。;同步间歇指令通气-SIMV; 三 压力支持通气（Pressure support ventilation，PSV） ;压力支持通气-PSV; 四 呼气末正压通气(PEEP) 持续气道正压通气(CPAP);持续气道正压通气-CPAP;PEEP和CPAP的适应证 ;PEEP和CPAP的适应证;PEEP和CPAP的适应证; 是指自主呼吸时，交替给予两种不同水平的气道正压，高压力水平( Phigh)和低压力水平（Plow）之间定时切换，且其高压时间、低压时间、高压水平、低压水平各自独立可调，利用从Phigh切换至Plow时功能残气量（FRC）的减少，增加呼出气量，改善肺泡通气。;六 高频振荡通气(HFOV) ;HFOV通过提高肺容积、减少吸呼相的压差、降低肺泡压（仅为常规正压通气的1/5～1/15）、避免高浓度吸氧等机制改善氧合及减少肺损伤;机械通气参数的调整;通气参数的调节;吸气末屏气时间: 一般设占呼吸周期的10%，不大于20% 改善肺内气体分布和氧的弥散 减少无效腔通气 但屏气时间过长，会增加平局平均气道压，增加心脏负担 吸气压力： 多在PCV时使用，Pi决定VT 根据VT和气道压力情况调Pi 一般从15-30cmH2O ;;流速波形;;吸气流速 ⑴在VCV时使用，一般40-60ml/分，无 自主呼吸时40ml/分； ⑵COPD和哮喘可50-100ml/分，呼气 时间增加 ⑶高流速可减少WOB（呼吸功），舒适，减少内源 性PEEP，但气道峰压高 ⑷低流速，峰压低，但WOB增加，残气 量增加，呼气时间减少，病人多有不适 ;触发灵敏度;呼气末正压-PEEP;ARDS - PATHOLOGY;PEEP的设置;;PEEP的缺点;湿化温度：32-37度 ;