居民死亡医学证明电子版.pdf

居民死亡医学证明(电子版) 编号： 本证明书由______省(自治区、直辖市)______市(地区、州、 盟)______)______县(区、旗)填写，行政区划代码为□□□□□□。编号为 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□。 死者信息： 姓名：______，身份证/户口簿/护照/军官证/驾驶证/港澳港澳 通行证/台湾通行证/其他法定有效证件号码：______。 性别：男/女（未知的性别/未说明的性别）。 民族：______，国家或地区：______。 婚姻状况：未婚/已婚/丧偶/离婚（未说明有效身份证件类 别）。 证件类别：XXX初中及以下。 年龄：______，出生日期：年月日。 文化程度：______，个人身份：公务员/专业技术人员/职 员/企业管理者/工人/农民/学生/现役军人/自由职业者/个体经营 者/无业人员/离退休人员/其他。 生前工作单位：______，可联系的家属姓名：______。 死亡日期：年月日，死亡时分地点：XXX途中/家中/养老 服务机构/其他场所/不详。 死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内：是/否。 常住地址：______，家属住址或工作单位：______。 户籍地址：______，联系____________。 死因信息： 疾病名称（勿填症状体征）：发病至死亡大概间隔时间致 死的主要疾病诊断。 I。直接死亡原因： a) b) 引起(a)的疾病或情况 c)引起(b)的疾病或情况 d)引起(c)的疾病或情况 II。其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他 重要情况）。 生前主要疾病：最高诊断单位：XXX其他医疗卫生机构/ 未就诊。 最高诊断依据：尸检/病理/手术/临床+理化/临床/死后推断 /不详。 医师签名：______，医疗卫生机构盖章。 死亡调查记录： 死者生前病史及症状体症：（填写属实，被调查者签字） 以上情况属实，被调查者签字：______，与死者关系： ______，联系______，调查者签名：______，联系地址或工作 单位：______，调查日期：年月日。 注：此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常 死亡者。被调查者应为死者近亲或知情人。调查时应出具以下 资料：被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明， 死者身份证和/或户口簿、生前病史卡。ICD编码由编码人员 填写。 医师签字及医疗卫生机构和派出所盖章有效；③死亡原因 系死后推断的，应在“死亡原因”栏内注明。 居民死亡医学证明（推断）书 行政区划代码：□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 死者姓名、性别、证件号码、民族、年龄、身份证件第二 类别、常住地址、死亡日期、死亡地点、联系电话。 家属姓名、与死者关系、家属住址。 医师姓名、签名、医疗卫生机构名称、地址、电话、盖章。 民警姓名、签名、派出所名称、地址、电话、盖章。 三联，其中一联由死者家属持到公安机关办理户籍注销手 续，一联由死者家属持到公安机关签章，一联存于医疗卫生机 构或派出所。 居民死亡殡葬证 行政区划代码：□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 死者姓名、性别、民族、证件号码、身份证件第四类别、 常住地址、出生日期、死亡日期、死亡地点、联系电话。 管理原因、医师姓名、签名、医疗卫生机构名称、地址、 电话、盖章。 死者家属姓名、与死者关系、家属住址、联系电话。 殡葬部门名称、地址、电话、签名、盖章。 民警姓名、签名、派出所名称、地址、电话、盖章。 一联由死者家属持到殡仪馆办理尸体火化手续，一联由死 者家属持到公安机关签章，一联存于医疗卫生机构或派出所。 若死者死于救治机构，则医师签字及医疗卫生机构盖章有效； 若死者死于非救治机构，则医师签字及医疗卫生机构和派出所 盖章有效。死亡原因系死后推断的，应在“死亡原因”栏内注明。