膜性肾病一例.pptxVIP

膜性肾病一例第1页/共29页 病例简介既往史：2型糖尿病病史6年，现口服阿卡波糖（100mg Tid）、二甲双胍（0.5g Tid）发现血压升高2周，最高至130/100mmHg，现口服替米沙坦（80mg Qd)症见：神清，精神可，乏力，未诉头晕、胸闷憋气等不适，双下肢水肿，纳寐可，泡沫尿，24h尿量约2000ml左右，大便调，舌暗苔白腻，脉弦滑。查体：BP：110/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，双下肢水肿，指压痕（+）。实验室检查：凝血四项：FIB5.40g/L。生化全项：GLU6.70mmol/L，UREA8.51mmol/L，TP43.7g/L，ALB30.8g/L，GLB12.9g/L，LDH220.2U/L，Ca2.13mmol/L，TG4.23mmol/L，LDL-C3.46mmol/L，VLDL-C1.92mmol/L。尿常规：PRO3+，24h尿蛋白定量是18.7g/24h。泌尿系彩超;肾脏大小正常，未见特殊异常。第2页/共29页 病例简介治疗中医：参芎葡萄糖注射液，肾康宁合剂，中药汤剂西医：前列地尔注射液，托拉塞米，替米沙坦，阿托伐他汀钙胶囊，盐酸二甲双胍片，阿卡波糖胶囊第3页/共29页 肾穿刺病理检测-膜性肾病第4页/共29页 概 述膜性肾病(membranous nephropathy,MN） 是一个病理形态学诊断名词，其特征性的病理学改变是肾小球毛细血管袢上皮侧可见大量免疫复合物沉积，该沉积物局限于肾小球基底膜的上皮侧，一般不伴有肾小球固有细胞增生和局部炎性反应。第5页/共29页 流行病学年龄和性别 任何年龄均可发病，但以成人多见，80%以上患者发病年龄超过30岁，高峰在36～40岁，男女发病之比为2∶1。发病率 国外报道MN占成人原发肾病综合征的30%～50%，国内为10%～15%；儿童MN只占其原发肾病综合征的2% 。遗传 原发的MN不是一个单纯的疾病，而是遗传及环境等多种因素共同造成的一种肾脏损害，原发MN在遗传方面有潜在的免疫缺陷，基因对免疫反应的作用影响MN的易感性。第6页/共29页 病因机制1.特发性膜性肾病大多与抗磷脂酶A2受体抗体相关，抗磷脂酶A2受体抗体与足细胞上的相应抗原结合，形成原位免疫复合物，继而通过旁路途径激活补体，形成C5b-9膜攻击复合物，损伤足细胞，破坏肾小球滤过屏障，产生蛋白尿。2.继发性膜性肾病继发于很多系统性疾病，如系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，乙肝病毒感染，以及药物、毒物、肿瘤或环境因素等，引起继发性膜性肾病的药物主要有一些金制剂、汞、青霉胺、布洛芬、双氯芬酸等。病程反复、慢性迁延第7页/共29页 临床表现症状大多数患者以肾病综合征起病20% 无症状性、非肾病范围的蛋白尿少量镜下血尿17%-50%成年患者起病时伴高血压40% 静脉血栓肾功能损害第8页/共29页 临床表现蛋白尿的程度和持续时间与患者预后关系密切男性、高龄、伴肾功能不全和较多肾小球硬化和肾小管损伤者预后较差注意： 明显肾小管损伤者，应警惕继发性膜性肾病第9页/共29页 体 征双下肢或颜面水肿第10页/共29页 体 征胸腔积液腹腔积液第11页/共29页 辅助检查尿蛋白定量通常3.5g/天，但很少超过15g/天；低蛋白血症血浆自蛋白30g/L；高脂血症以胆固醇升高为主；自身抗体阴性，血清补体水平正常；乙型肝炎和丙型肝炎病毒标记物检查阴性。第12页/共29页 肾活检病理改变光镜肾小球毛细血管袢基底膜病变是膜性肾病的特征性改变。肾小球无增生性和炎症渗出性病变；晚期可出现系膜区增宽、节段性细胞增生；也可表现为肾小球毛细血管袢节段塌陷、废弃，甚至整个肾小球毁损。第13页/共29页 肾活检病理改变免疫病理IgG呈颗粒状沿肾小球毛细血管襻分布，多数患者可伴有C3沉积，少数病例尚可见IgM和IgA沉积。第14页/共29页 肾活检病理改变电镜 肾小球毛细血管襻基底膜上皮侧见电子致密物沉积。 I期：上皮侧电子致密物较小，呈散在性分布，基底膜结构完整。 II期，上皮侧致密物增多，基底膜样物质增生，向上皮侧突起起形成钉突。 第15页/共29页 肾活检病理改变III期：基底膜样物质进一步包绕电子致密物至膜内，基底膜明显增厚，出现不规则分层。IV期：基底膜内电子致密物开始吸收，出现电子透亮区，基底膜呈虫蚀样改变。在系膜区和内皮下见电子致密物，应注意继发性病因的存在。第16页/共29页 肾活检病理改变第17页/共29页 治疗方案非免疫治疗针对尿蛋白定量3.5g/24h,血浆白蛋白正常或轻度降低、肾功能正常的年轻患者。控制血压 血压控制在125/70mmHg以下，药物首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB