急性冠脉综合征合并消化道出血的抗栓治疗.pptxVIP

急性冠脉综合征合并消化道出血的抗栓治疗第1页/共27页 病例: 急性心肌梗死伴消化道出血患者，女性，74岁，因胸痛3小时就诊ECG：V1~5 ST段抬高0.1~0.3mv，cTnI30ng/ml既往：高血压病 血红蛋白108g/L→75g/L，血压 158/98mmHg左右，心率125bpm 第2页/共27页 下一步……棘手！纠结！PCI？急诊？择期？支架？抗栓治疗：阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素，？纠正贫血：输血？抑酸：PPI？胃镜第3页/共27页 随着ACS抗栓力度增强，缺血事件↓，而出血并发症↑Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135.第4页/共27页 心梗合并消化道出血的发生率UGI 上消化道出血MAUGIEs（主要不良消化道事件）：包括上消化道出血、经胃镜证实的胃溃疡及十二指肠溃疡 Am J Cardiol 2011;108:1704–1709 Am J Crit Care 2011;20:218-225第5页/共27页 消化道出血合并心梗的发生率入住ICU的严重消化道出血患者10~25%发生心肌缺血或心肌梗死死亡率高达15~20% Chest 1998;114:1137- 42.1999;74:235- 41第6页/共27页 急性心肌梗死致消化道出血的可能机制急性心肌梗死消化道出血应激性溃疡抗凝抗血小板药物使用低血压肠系膜动脉收缩胃肠道血流减少心脏泵衰竭恶性心律失常出血溃疡糜烂溃疡糜烂出血溃疡糜烂第7页/共27页 消化道出血低血容量心动过速HGB携氧下降心脏低灌注供需失衡交感兴奋凝血系统激活消化道出血致急性心肌梗死的可能机制血栓形成冠脉收缩斑块破裂心肌梗死第8页/共27页 心梗 出血的预防识别高危因素进行风险评估采取预防措施第9页/共27页 2011 ESC指南推荐：评估缺血风险（GRACE）和出血风险（CRUSADE） GRACE 评分预测住院期间和出院后长期缺血风险 CRUSADE 评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236第10页/共27页 ESC 2011最新出台NSTE-ACS 指南首次推荐CRUSADE出血评分CRUSADE出血评分计算器Circulation 2009;119;1873-1882第11页/共27页 ESC 2011最新出台NSTE-ACS 指南首次推荐CRUSADE出血评分第12页/共27页 Am J Crit Care 2011;20:218-225心梗合并消化道出血的危险因素* ≤ 60ml/min/1.73m2*第13页/共27页 预防措施心肌梗死后…监测血常规、大便常规PPI抗凝、抗血小板力度PCI：择期或单纯球囊扩张支架：BMS或某些DES消化道出血后…监测ECG、心肌酶及时补充血容量必要时输血保证心脏灌注2011ESC新指南： 既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时给予质子泵抑制剂(PPIs，最好除外奥美拉唑) ，也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺旋杆菌阳性，年龄≥65岁，或同时接受抗凝或皮质激素治疗）(IA)第14页/共27页 心梗 消化道出血的治疗血运重建抗凝抗血小板治疗 PPI及H2RA的使用输血 内镜检查及治疗 其他治疗措施 BleedingThrombotic第15页/共27页 1.血运重建紧急介入治疗（2小时）（IC） 在极高危缺血风险患者（反复发作心绞痛、引发心功能衰竭、致命性室性心律失常、或血流动力学异常不稳定）早期介入治疗( 24小时 ) （IA） GRACE评分140或至少伴有一项高危因素的患者 介入治疗（ 72小时） （IA） 症状反复发作，且合并高危因素糖尿病、肾功能不全、左室功能减低、既往心肌梗死、PCI、CABG病史， GRACE评分109～139分网络版可下载 /GRACE第1