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论坛抗菌药物降阶梯疗法第1页/共101页 2前言 重症感染往往是造成患者死亡的重要原因。更令人担忧的是随着抗生素的大量使用，耐药菌株的不断增加，使原有效的抗生素变得无效，甚至出现交叉耐药，给曾经辉煌的抗生素时代笼罩上了阴影。合理、有效地使用抗菌药物是抗感染治疗的一项新挑战。抗感染治疗的主要目标必须是增加危重患者的存活率，并能防止细菌耐药性的产生。在重症感染治疗的初期阶段使用广谱抗生素是十分必要的，只有早期有效的治疗才能增加其生存的机会，这已形成了一个具备国际性的共识，即采用降阶梯治疗（De－Escalation Therapy）的策略。 第2页/共101页 3相关名词及缩写第3页/共101页 4相关名词及缩写MSSA：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌MSSE：甲氧西林敏感表皮葡萄球菌MSCNS：甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌MRSA：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌MRCNS：甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 MRSE：甲氧西林耐药表皮葡萄球菌 第4页/共101页 5长期住院 (14天)ICU前期使用抗生素外科手术烧伤侵入性治疗慢性疾病老年病人MRSA、MRSE 感染的危险因素第5页/共101页 6MRSA、MRSE 感染可能是致命的MRSA、MRSE 感染：程度重、易致流行或爆发、治疗困难死亡率可高达34-50％经研究证明：金葡菌与绿脓杆菌始终在烧伤创面感染中居首要地位 我国临床败血症病原菌中金葡菌约占30-40％ 表皮葡萄球菌有60%为 MRSE(美国) 凝固酶阴性葡萄球菌有52%为MRSCN(北京协和) 医院内感染MRSA和MRCNS的总体发生率均远远高于社区 第6页/共101页 7重症病房常见革兰氏阴性菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌克雷伯菌属不动杆菌属肠杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌变形杆菌属沙雷菌属其它假单胞菌属枸橼酸杆菌属全国7城市14家医院重症病房分离的菌株第7页/共101页 8相关名词及缩写社区获得性肺炎（CAP） Community Acquired Pneumonia 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 　　常见病原体：青壮年、无基础疾病患者为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。 老年人或有基础疾病患者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。第8页/共101页 9相关名词及缩写医院获得性肺炎（HAP） Hospital Acquired Pneumonia 是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。 第9页/共101页 10HAP以ICU的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎（VAP）较为常见；此外，HAP亦常发生于免疫抑制宿主的肺炎以及其它重危患者。 常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。第10页/共101页 11相关名词及缩写呼吸机相关肺炎（VAP） Ventilator Associated Pneumonia 是由于接受机械通气治疗的患者呼吸道防御功能受损，并暴露于大量潜在病原菌之后所发生的一种肺炎。是HAP的一个重要方面，其病死率高。第11页/共101页 12VAP由耐药细菌引发VAP的两个危险因素为：VAP之前机械通气的时间大于7d以及近期（15d）使用过抗菌药物。而导致VAP的主要是多重耐药细菌，包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA及 ESBLs ，其中90％的致病菌对亚胺培南、阿米卡星和万古霉素的联合方案敏感。第12页/共101页 13呼吸道常见G-致病菌第13页/共101页 14 铜绿假单胞菌是院内获得性感染的常见致病菌，由于该菌产生多种蛋白酶引起组织破坏和感染播散，常导致致命性的感染。其耐药率高，耐药机制复杂。第14页/共101页 15相关名词及缩写ESBLs酶（超广谱β－内酰胺酶）产酶优势菌为大肠杆菌和肺炎克雷伯菌，由质粒介导，对第三代头孢菌素、氯唑西林耐药，对头霉素和克拉维酸、第四代头孢菌素部分敏感，对碳青霉烯类抗生素敏感。AmpC酶（头孢菌素水解酶）产酶优势菌为阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌等，对第三代头孢菌素、头霉素和克拉维酸耐药，对氯唑西林、第四代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素敏感。 第15页/共101页 16降阶梯治疗(De-Escalation Therapy) 是近年来提出的一种对于严重细菌感染的新的治疗策略。该策略包括两个阶段：第一阶段使用最广谱的抗菌药物，目的在于防止患者病情迅速恶