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日急性胰腺炎第1页/共28页 病例特点卢××,男性，88岁病历号：1803802主诉：突发胸闷、胸痛、恶心3小时2014年8月24日 13：22分 就诊 第2页/共28页 现病史：3小时前无明显诱因突发胸闷、感胸骨后及剑突下持续钝痛，无肩背部放射痛，改变体位后疼痛无缓解。伴恶心，曾呕吐胃内容物一次。既往史：高血压病史8年，血压最高190/110mmHg，平日控制可。有窦性心动过缓及下肢静脉血栓病史，具体不详生命体征： P 61次/min，BP 198/70mmHg,SPO2 96%第3页/共28页 如何考虑？下一步检查？ 第4页/共28页 第5页/共28页 心电图检查发现III导联及AVF导联ST段抬高0.1-0.2mV心肌酶（-）WBC：10.78*10^9/L，NEUT% 78.6％，AMY 327U/L，LIP 3650U/L腹部BUS：胆囊结石，胆总管宽约1.3cm，肝内三级胆管可见，腹腔未见明显积液腹盆CT+胰腺薄扫第6页/共28页 第7页/共28页 第8页/共28页 诊断-急性胰腺炎与疾病相一致的腹痛血清淀粉酶和/或脂肪酶升高3倍上限典型的影像学特征？第9页/共28页 第10页/共28页 第11页/共28页 治疗：禁食水，抑酸，补液，胃肠减压，抑制胰酶分泌，头孢他啶+甲硝唑第12页/共28页 心脏超声（8-27）：节段性室壁运动异常，左室下壁基部无运动第13页/共28页 2013ACG急性胰腺炎治疗指南2006 ACG: practice guidelines in acute pancreatitis2013 ACG: Management of Acute pancreatitis中华医学会消化病学分会：中国急性胰腺炎诊疗指南（2013，上海） ACG American College of Gastroenterology第14页/共28页 AP诊断以下3条符合2条：与疾病相一致的腹痛血清淀粉酶和/或脂肪酶升高3倍上限典型的影像学特征胰腺增强CT和/或MRI应用于诊断不清或入院48-72h后临床未改善的患者第15页/共28页 初始评估及危险分层ACG 2006(93-Atlanta)MAP无器官功能衰竭无局部并发症SAP局部并发症 和/或器官功能衰竭ACG 2013MAP无器官功能衰竭无局部并发症MSAP局部并发症 和/或一过性器官功能衰竭（48h）SAP持续性器官功能衰竭（48h）GIB500ml/dSBP≤90mmHgPaO2 ≤ 60%Cr≥2mg/dl第16页/共28页 持续性器官功能衰竭由改良Marshall评分确定：01234呼吸 PaO2/FiO2400301-400201-300101-200101循环 SBP/mmHg9090（补液可纠正）90（补液不可纠正）90（pH7.3）90（pH7.2）肾脏 Cr/mmol/L134134-169170-310311-439439≥2分提示器官功能衰竭第17页/共28页 严重程度预测各种评分系统价值有限缺乏实用或准确的试验室指标CT及MRI早期也无法判断AP的严重程度评估早期液体丢失、低血容量性休克及器官功能障碍的症状是重要的与其依赖评分系统，医生应更关注使疾病严重化的内在危险因素(下表)第18页/共28页 与初始风险评估严重度相关的临床指标试验室检查BUN7.14或BUN升高HCT44%或HCT升高Cr升高影像学检查胸腔积液肺浸润多处或广泛的胰腺外液体积聚病人的特征年龄55BMI30kg/m2精神状态改变合并症SIRSP90次/分R20次/分或PaCO232mmHgT38℃或36℃WBC12000/uL或4000/uL或不成熟细胞10%第19页/共28页 最初一周内，死因多是由于器官功能的持续性、进展性进展导致。SIRS 在起始24h内熬制对于AP进展为器官衰竭或死亡率有高敏感性，但低特异性第20页/共28页 初始治疗ACG 2006支持治疗的关键是防止低氧血症和保证充分补液ACG 2013（推荐）早期强化静脉水化(250-500ml/h等渗晶体液)，除非合并心血管或肾脏疾病，最初的12-24h内获益最大（Ab）首选乳酸林格液（Bb）最初6h及24-48h内，应对所需液体量反复评估，补液的目标是降低病人血清BUN水平（Ac）第21页/共28页 ERCP的作用（推荐）AP合并急性胆管炎者应在入院24h内行ERCP(Ab)多数无进行性胆管梗阻的胆源性胰腺炎者无需行ERCP(Ac)无胆管炎或黄疸表现，高