感染性心内膜炎共识.pptxVIP

感染性心内膜炎共识第1页/共59页感染性心内膜炎定义第2页/共59页感染性心内膜的发生是一个复杂过程，包括受损的心瓣膜内膜上可形成非细菌性血栓性心内膜炎；瓣膜内皮损伤处聚集的血小板形成赘生物；菌血症时血液中的细菌黏附于赘生物并在其中繁殖；病原菌与瓣膜基质分子蛋白及血小板相互作用 流行病学第3页/共59页欧洲每年3/10万～10/10万，随年龄升高，70-80岁为每年14.5/10万，男女比≥2：1最常见细菌类型由链球菌转变为葡萄球菌美国则以葡萄球菌感染增长率最高我国链球菌和葡糖球菌感染居最前列第4页/共59页诱因强调口腔、牙齿和皮肤卫生，防止继发感染基础心脏病高危人群避免有创医疗检查和操作，严格无菌操作菌血症必要条件高危人群预防性应用抗生素IE的高危人群第5页/共59页人工瓣膜/材料行瓣膜修复的患者曾患过IE的患者紫绀型先心未手术修补或仍有残余缺损、分流或瘘管者；修补6个月以内者其它：梗阻性肥厚型心肌病；长期服用糖皮质激素治疗者；注射毒品的吸毒者适用的检查和操作第6页/共59页口腔科操作前30 min需预防性应用抗生素呼吸道的气管镜、喉镜、经鼻内窥镜；消化系统的胃镜、经食管心脏超声检查、结肠镜；泌尿生殖系统的膀胱镜、阴道镜等检查，不推荐预防性使用抗生素口腔预防抗生素推荐第7页/共59页项目抗生素用法成人儿童青霉素不过敏阿莫西林或氨苄西林2 g口服或静脉注射50 mg/kg口服或静脉注射青霉素过敏克林霉素600 mg口服或静脉注射20 mg/kg口服或静脉注射临床表现第8页/共59页复杂多样千差万别瓣叶溃疡或穿孔、瓣环脓肿、压迫冠状动脉、菌血症或败血症、免疫介导的疾病、血栓栓塞、血管瘤发热、食欲减退、消瘦、心脏杂音第9页/共59页血培养流程取3个独立的血培养标本进行需氧及厌氧培养阳性结果至48 h为阴性结果临床表现和（或）心脏超声检查支持IE？临床表现和（或）心脏超声检查支持IE？是否是否联系微生物实验室考虑进一步检查按血培养阴性的IE进行覆盖可疑病原体的治疗，确定病原体后进行针对性治疗（如仍无法确定病原体且患者病情平稳，可考虑停用抗生素并复查血培养）抗生素治疗需要手术否是进行瓣膜和（或）栓子的病理学检查、革兰氏染色、培养并冰冻进行聚合酶链式反应（PCR）检测再次评估患者考虑其他诊断再次评估患者考虑其他诊断药物治疗血培养阴性IE的少见病原体检测第10页/共59页病原体 诊断步骤布鲁氏菌属 血培养；血清学检测；外科术中取出组织培养、免疫组织化学及PCR检测 伯纳特立克次体 血清学（逆相ⅠIgG抗体滴度1:800）；外科术中取出组织培养、免疫组织化学及PCR检测巴尔通体菌属 血培养；血清学检测；外科术中取出组织培养、免疫组织化学及PCR检测惠普尔养障体 外科术中取出组织的组织学和PCR检测霉浆菌属 血清学检测；外科术中取出组织培养、免疫组织化学及PCR检测军团菌属血培养；血清学检测；外科术中取出组织培养、免疫组织化学及PCR检测第11页/共59页超声心电图诊断选择超声心动图推荐级别证据水平疑似IE患者，首选TTE高度疑似IE但TTE正常者，推荐TEE首次TTE或TEE阴性，临床高度疑似，7~10 d内复查瓣周脓肿，赘生物大小评估，推荐TEETTE图像显示清楚及IE低度风险，不推荐TEEⅠⅠⅠⅡaⅢBBBCC疑有IE并发症，建议立即复查TTE或TEE定期随访TEE及TTE，及时发现并发症和评估赘生物；随访时间依据首次发现IE的严重情况决定Ⅰ?ⅡaB?B所有需手术的IE患者，术中应用超声心动图ⅠC抗生素治疗后应用TTE对心脏及瓣膜功能随访评价ⅠC其它检查技术第12页/共59页病理学检查是诊断IE的金标准直接免疫荧光及酶联免疫吸附测定法外科切除瓣膜或赘生物组织匀浆培养原位PCR技术诊断标准----主要标准第13页/共59页主要标准：（1）血培养阳性： ①2次独立血培养检测出IE典型致病微生物 ②持续血培养阳性检测出IE致病微生物： 至少2次间隔12 h以上取样血培养阳性; 首末次取样时间间隔至少1 h，至少4次独立 培养大多数为阳性或全部3次均为阳性； ③单次血培养立克次体阳性或逆相ⅠIgG抗体 滴度1:800诊断标准----主要标准第14页/共59页主要标准：（2）心内膜感染证据： ①心脏超声表现 赘生物； 脓肿； 新出现的人工瓣膜开裂； ②新出现的瓣膜反返流 诊断标准----次要标准第15页/共59页（1）易发因素：易患病的心脏状况、静脉药瘾（2）发热：体温38℃（3）血管表现：重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或Janeway损害（4）免疫学表现：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑或类风湿因子阳性（5）微生物学证据：血培养阳性但不符合主要标准或缺乏IE病原体感染的血清学证据确诊及疑诊第16页/共59页确