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登记机构：上海市（区县）编号：
上海市人体器官捐赠自发书
我已认识人体器官捐赠的基本知识和有关政策法例。我自发在身死后无偿
捐赠人体器官，用于临床，以拯救别人的生命，为社会做出贡献。
我将真切正确的供给并填写个人的信息和有关资料，并许诺：在我的有关信
息发生更改、个人意向改变时，我会实时见告登记机构。
我的有关信息：
姓名：
国籍：
证件种类：
性别：
民族：
证件号码：
联系地点：
联系电话：
手机：
E-mail：
工作单位：
手术史
我自发捐赠：肾脏□
肺脏□
疾病史
肝脏□
胰腺□
基础疾病
心脏□
小肠□
其余（
）
以上决定能否征得家眷的赞同和支持：是□
否□
（注：用√代表赞同，用×表示不一样意。）
捐赠者署名：
年代日
上海市人体器官捐赠办公室
地点：北京西路1465号2308室电话真编：200040
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