收缩性心力衰竭.pptxVIP

第1页/共42页收缩性心力衰竭第2页/共42页1.病案讨论2.流行病学、病因、发病机制、诊断3.治疗策略及循证依据 ⑴药物治疗 ⑵非药物治疗4.争议5.结论及建议 第3页/共42页病案讨论74岁男性高血压病史 ＆ 5年前心梗史症状：劳力性呼吸困难目前的治疗：他汀 ＆ 阿司匹林查体：血压121/74mmHg；脉搏76次/分，律齐，颈静脉怒张，心界扩大，双下肢水肿。两肺检查正常。超声心动图示左室扩大，射血分数33%。如何处理该病例？第4页/共42页流行病学在发达国家 1－2%的人群患有 心力衰竭 70岁及以上的老年人中达到10% 或更高 心力衰竭患者当中，至少有一半 患者射血分数降低（40%或更低） 第5页/共42页收缩性心力衰竭的病因 ：⑴冠心病（约占三分之二 ）⑵高血压⑶糖尿病 ⑷其它：遗传，病毒，酗酒，化疗药物（如阿霉素、赫赛汀） 常见第6页/共42页发病机制心室重构心力衰竭交感神经和RAAS系统激活第7页/共42页发病机制第8页/共42页诊断与评估第9页/共42页诊 断病史症状体征辅助检查第10页/共42页诊 断症状：＊呼吸困难、乏力 （特异性差）＊端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难 （特异性达70％至90％，敏感性只有11％至55％ ）第11页/共42页诊 断体征：＊下肢水肿（特异性差）＊颈静脉怒张、心脏扩大和第三心音 （特异性达70％至90％，敏感性只有11％至55％ ） 第12页/共42页诊 断辅助检查： ＊心电图及胸部放射片：敏感性差 ＊血浆尿钠肽浓度：若正常则基本排除 心衰诊断（肥胖者除外） ＊超声心动图：明确心脏功能 ＊心脏磁共振或核素检查（心肌炎、浸润性心肌疾病） 第13页/共42页病 情 评 估心力衰竭严重程度的临床分级NYHA心功能分级ACC-AHA心衰分期Ⅰ级活动量不受限制；一般活动下不引起疲乏、心悸、呼吸困难。A期有心衰的高危因素；无心脏结构和功能的异常；无症状和体征。Ⅱ级体力活动受到轻度限制；休息时无症状，但平时一般活动下出现疲乏、心悸、呼吸困难。B期有结构性心脏病且这种改变与心衰密切相联；无症状和体征。Ⅲ级体力活动明显受限；休息时无症状，但在小于平时一般活动即出现疲乏、心悸、呼吸困难。C期有结构性心脏病并且因此出现心衰的症状。Ⅳ级不能从事任何体力活动；休息时也出现症状，任何体力活动均加重症状。D期终末期心脏病，经充分治疗仍有明显心衰症状第14页/共42页改善症状药物治疗纠正疾病进程治 疗非药物治疗第15页/共42页利尿剂＋ACEI(或ARB)β受体阻滞剂症状和体征无好转？是否加用醛固酮拮抗剂或ARB；黑人中也可联合肼苯哒嗪－硝酸异山梨酯症状无好转？是否QRS≥120msec?LVEF≤35%是否是否CRT-P或CRT-D地高辛、LVAD、移植ICD无特殊推荐收缩性心力衰竭治疗流程 第16页/共42页左室收缩功能不全患者可能出现的情况及推荐处理意见.*检查及可能出现的结果推荐处理意见心电图心房颤动/扑动控制心室率，预防血栓栓塞QRS间期≥120 msec考虑心脏再同步化治疗窦性心动过缓谨慎使用β受体阻滞剂及地高辛胸部放射摄片肺淤血，肺水肿，胸腔积液充分利尿原发肺疾病（COPD、纤维化或肿瘤）寻找呼吸困难的其它原因，病因治疗血液检查贫血完善检查，必要时补铁治疗生化检查肌酐升高谨慎使用RAAS阻断剂低钾血症加用或增加RAAS阻断剂，必要时补钾高钾血症停止补钾，RAAS阻断剂减量或停用低钠血症噻嗪类利尿剂减量或停用，减少摄入水分，若低钠血症严重，考虑使用托伐普坦（tolvaptan）高尿酸血症尽量减少利尿剂的使用，使用黄嘌呤氧化酶抑制剂预防痛风第17页/共42页药物治疗一、利尿剂迅速缓解症状用量为达到和维持无水肿状态（“干重”）所需的最小剂量 每日监测体重 需联合纠正疾病进程的药物 第18页/共42页药物治疗利尿剂的不良反应(1)电解质紊乱：低钾、低镁、低钠。(2)神经内分泌激素的激活：激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。因而，利尿剂应与ACEI以及β受体阻滞剂联合应用。(3)低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压，损伤肾功能。第19页/共42页药物治疗二、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)ACEI是收缩性心衰患者的一线治疗，一经诊断，应立即使用并长期维持。 ACEI改变疾病进程，缩小心室大小，平稳增加射血分数，减轻症状。 无论何种病因，无论NYHA分级为I、II、III还是IV级，ACEI被推荐用于所有左室收缩功能受损的患者。 第20页/共42页药物治疗ACEI的循证依据CONSENSUS试验（依那普利）SOLVD试验（依那普利）SAVE试验（卡托普利）TRACE 试验（群多普利）ATLAS试验 （赖诺普利）HOPE试验（雷米普利）第21页/共42页药物治疗ACEI禁忌证：严重血管性水肿、无尿性肾