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建筑施工临时排污许可证申请表 编号：（ ） 字第 号 申请日期： 年 月 日 申请单位： （签章） 法人代表： （签章） 建 名称 ××建筑公司 筑 详细住址 ××乡（镇）××社 施 法人代表 ×× 电话 ×× 工 单 环保人员 ×× 电话 ×× 位 现场施工负责人 ×× 电话 ×× 开工时间 ×年×月 竣工时间×年×月 工 建设单位 程 工程名称 基 工程详细地址本 情 总投资（万元） ××单位 ××工程项目 ××乡（镇）××社 ×× 况 建筑总面积 m2 建 施工阶段筑 建 砖混面积 m2 主要噪声源 框架面积 m2 预计施工进度 磨石面积 m2 噪声值db(A) 机械填挖土石方 m3 治理（控制）措施 施 筑 土石方 工 噪 排 声 基 础污 装载机、 推土机等钻机等 × 年× 月开始 75 ×年×月结束 × 年× 月开始 75 ×年×月结束 优化设备和优化时 间 优化设备和优化时间 治 结 构 理 情 装 修 况 撑搅拌机、 × 年× 月开始 75 振捣棒等 ×年×月结束升降机、 磨石机等 优化设备和优化时 间 污水浓度沥青烟源施工扬尘 施工场地平面图 50mg/L 排放量 个敞口点 排放时间 遮尘布遮挡、水冲轮胎 1000 吨 排放去向 ××河 小时 备注 本表一式三份：申报方、批准机关、当地环境监察部门各一份。 宜宾市环境保护局印制 项目周围区域规划功能及环境现状、执行标准： 建设中及建成后对环境影响的分析： 周围相关方意见： 其他需要说明的问题： 审批意见： 经办人： 审批人： 审批机关盖章： 审核人： 年 月 日