学生心理健康档案记录表.docVIP

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汾湖职高 心理咨询室档案资料 学生心理健康档案记录表 年 月 学生基本信息 姓名 班级 性别 出生年月 健康状况 既往病史 家庭住址及 联系方式 家庭基本情况 家庭人口 是否独生子女 父亲 年龄 职业 文化程度 母亲 年龄 职业 文化程度 家庭其他成员情况说明 家庭收入 (经济状况) ( )万元 家庭类型 核心/单亲/ 离异/留守 主要表现: 主要问题归类(在后面空格中打√) 同伴交往与矛盾 考试焦虑 挫折 亲子矛盾 学习压力 自我概念 师生矛盾 学习动力 个性缺陷 班干部的苦恼 学习习惯 不良行为 青春期的苦恼 学习烦恼 情绪问题 升学择业 休闲消费 询问 危机 其他 关注程度评估 □ 一般关注 □ 重点关注 □ 跟踪关注

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