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贵州省建设工程安全施工措施 备案表 工程项目编号：黔（ ）建安【 】第 号 工程名称： 建设单位：（章） 施工单位：（章） 监理单位：（章） 贵 州 省 建 厅 制 填表说明： 建设工程安全施工措施备案应按本备案表 1至表7填写清晰，并提交下列资 料： 1、《贵州省建设工程安全施工措施备案表》一式五份；以及表中所列安全责 任人员资格证书（上岗证书）复印件（附原件备查）；[盖企业公章] 2、工程中标通知书或直接发包批准通知书，施工合同和监理合同副本复印件。 加其企业有效印件； 3、建筑施工企业资质证书、建筑施工企业安全生产许可证复印件；[盖企业 公章] 4、监理单位资质等级证书复印件；[盖企业公章] 5、建设单位支付安全生产费用的付款凭证及计划 6、安全防护、文明施工措施费用使用计划； 7、建筑工程意外伤害保险单（复印件1份）；[盖企业公章] 8、《贵州省建设工程施工现场安全监督交底书》已签字盖章 9、施工现场应急救援预案; 10、施工、监理单位的安全管理制度与安全管理人员岗位责任制； 11、安全文明施工监理规划或实施细则； 12、施工现场临时用电方案； 13、施工组织设计或专项安全施工组织设计（方案、措施）。以及危险性较大 的分部分项工程专项施工方案（附建筑施工图：一层平面图、标准层平面图、剖 面图、正立面图审查完后退回） 一、工程概况 表1 工程名称 工程造价 万 安全防护文明 工程地址 施工措施费用 万元 建筑面积 m2 结构类型 总高度 m 跨度 m 地上 总层数 层 地下 计划开工日期 年 月 日 计划竣工日期 年 月 日 资质等级及资 负责人 联系电话 各方主体 单位名称 质证书号 建设单位 施工单位 监理单位 设计单位 勘察单位 施工单位安全生产许可证编号 二、法定代表人委托责任人任命书 表2 根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对建设工 建 程安全生产负责，并指派 为项目负责人（电话： ）。 设 单 位 单位（章） 法人代表（章） 年 月 日 根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对设计负 本 设