中国消化内镜内痔诊疗指南及操作共识(2023年).docx

中国消化内镜内痔诊疗指南及操作共识〔2023〕 中华医学会消化内镜学分会内痔协作组 痔病是全球性的常见肛肠疾病之一，其病症及并发症严峻影响人们的正常生活和工作。美国的流行病学调查结果显示，痔病的患病率可高达 50%以上，其中 45～65 岁人群患痔病的风险最高[1, 2]。最全国肛肠疾病流调结果显示，我国 18 周岁以上城镇及农村居民的常住人口中，肛肠疾病患病率高达 50.1%，其中痔病占 98.09%。而又以内痔最常见，占痔病人数的 59.86%，而内痔中绝大局部为 I-III 度内痔〔99.47%〕[3, 4]。 随着临床技术的进步和微创治疗理念的进展，特别是中华医学会消化内镜学分会在 2023 年 10 月成立了内痔诊疗协作组后，宽阔消化内镜医生已经开头标准应用软式内镜进展内痔的微创治疗。其临床争论结果初步显示：内痔的消化内镜微创治疗有着操作敏捷，病人苦痛小，恢复期短，并发症少和费用低的特点[5-9]。2023 年-2023 年期间我国多个专业学会 分别发表过关于痔病的临床诊治指南 [10-12]。随着消化内镜在内痔诊疗过程中的深入应用， 遵循过往的各种指南已难以满足消化内镜在内痔诊疗方面的标准诊疗需求，制定有关中国内 痔的消化内镜微创诊疗指南迫在眉睫。由此，中华医学会消化内镜学分会内痔协作组组织了 36 位国内从事内痔微创治疗的消化内镜专家和肛肠领域专家，基于最的循证医学证据、国内外近期公布的痔诊疗指南[11-18]和已经发表的争论数据，从开头的问卷调查到现场专 家反复争论，最终形成了适合中国国情和消化内镜特点的内痔诊断与治疗指南，即《中国消 化内镜内痔诊疗指南及操作专家共识〔2023〕》，为消化内镜医生在痔病的诊断和治疗过程中 供给指导。 本指南的制定中依据循证医学证据、高质量文献证据和证据发表时间优先原则，并参照国内外指南的推举。指南中所推举的内容参照 JBI 证据预分级系统进展证据分级，证据等级划分为 1～5 级〔Level 1：RCT/试验性争论；Level 2：类试验性争论；Level 3：观看-分析性争论；Level 4 ：观看-描述性争论；Level 5 ：专家意见/根底争论〕。推举等级依据证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义，由本指南的专家团队通过网上问卷调查，专家指南争论会等方式，最终给出推举强度分级：强推举〔1.明确显示干预措施利大于弊或弊大于利；2.高质量证据支持应用；3.对资源安排有利或无影响；4 考虑了病人的价值观、意愿和体验〕，弱推举〔1.干预措施利大于弊或弊大于利，尽管证据尚不够明确；2.有证据支持应用，尽管证据质量不够高；3 对资源安排有利或无影响、或有较小影响〕。 一、内痔的构造及发病机制 痔是人体的正常构造[10, 13, 19]，依据发生部位可将痔分为内痔、外痔和混合痔。内痔由内痔血管丛组成，外痔则由外痔血管丛组成。将内外痔血管丛分开的解剖学边界是齿状线[10, 19, 20]。正常的内痔血管丛由 3 个软性充血垫组成，俗称为肛垫[21, 22]，因此，假设从严格的字面定义来看，术语“内痔”并不表示疾病状态，在临床实践中〔以及本指南的后续文字〕， 术语“内痔”仅用于描述由肛垫的特别增大引起的痔病，即肛垫在出血和/或脱垂等被认为“痔 病”[23]。内痔血管丛位于黏膜下齿状线上方，从解剖学肛管的上边缘〔齿状线〕延长到外科肛管的上边界〔肛管直肠线〕，其外表由过渡性柱状上皮掩盖，可分泌粘液[10]并且不受内脏 苦痛神经纤维支配[23]。 内痔血管丛承受来自直肠上动脉和中动脉的血液，这些动脉在直肠壁外形成血管丛，通常形 成 3 个主要的末端分支穿过直肠壁，最终在齿状线上方的黏膜下 3 个方位〔左侧，右前侧和右后侧〕汇入内痔血管丛[21]，与内痔静脉丛相互沟通[10, 14]。直肠上静脉和中静脉通常是内痔的主要静脉分支[10, 14]，直肠上静脉的血液汇入到肠系膜下静脉，进入门静脉循环， 直肠中静脉则汇入体循环，因此内痔的血液分别经体循环和门静脉回流。在内痔中，血液通 过大量的小动脉-小静脉吻合，直接从小动脉进入到小静脉。大多数小动脉-小静脉吻合缺乏 肌肉壁，形成一个海绵状毛细血管网络。 关于内痔的发病机制已经有多种学说。首先，静脉曲张学说已被证明有缺陷[22]，因此现在 全球公认痔病不是静脉曲张[24]。另外血管增生学说和肛门内括约肌高压学说有局部事实依据，但不能解释全部内痔发生[10, 15, 22, 25]。目前全球公认的理论是肛垫滑 动/缓冲学说， 即认为肛垫在肛管内的特别滑动是内痔发病的主要的病理生理机制 [22]。该学说中包括 4 个核心的病理生理大事：1.排便时肛垫向下滑动；2.支撑肛垫的结缔组织破坏；3.排便期间内痔血管丛血液增加，直肠