申请人思想品德鉴定表.docxVIP

申 请 人 思 想 品 德 鉴 定 表 姓 名  性 别 工作单位 编号： 常住地址 身份证号码工作、政治 4 思想表现 热心社会公 5 益事业情况 遵守社会 6 公德情况 有无行政 7 处分记录 有无犯罪 8 记 录 其他需要 9 说明的情况 鉴定单位 10 （全 称） 11 鉴定单位地 址 邮 编 电 话 申请教师资格种类及学科 电话 邮编 单位填写人（签字）： 填写日期： 年 月 日 （加盖单位组织人事部门公章） 本表由中华人民共和国教育部监制 附：认定机关联系电话： 说明：1、表中第 1—3 栏由本人填写；第 4—11 栏由申请人所在工作单位或者所在乡 镇（街道）填写（其中第 8 栏也可以由公安派出所或警署填写） 2、“编号”由教师资格认定机关填写。 3、填写应字迹应该端正、规范。 4、本表必须据实填写。 四川省教师资格申请人员体格检查表 姓名 性别 文化 程度 民族 籍 贯 现 住 址  出生年月 联系电话  婚否 （ 相 片 ） 近期 2 寸免 冠彩照 过去病史： 你是否患过下列疾病：患过 ∨ 没有患过× 肝炎、肺结核、其他传染病 □ 1.2 精神神经疾病 □ 1.3 心脏血管疾病 □ 1.4 消化系统疾病 □ 1.5 肾炎、其他泌尿系统疾病 □ 1.6 贫血及血液系统疾病 □ 1.7 糖尿病及内分泌疾病 □ 1.8 恶性肿瘤 □ 1.9 其他慢性病 □ 请详细写出所患疾病的病名及目前情况 你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？ 我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。 签 名 年 月 日 以上内容由受检者如实填写。 填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。 过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。 查体部分： 一、内科 血压： mmHg 心率： 次/分营养状况 心脏及血管呼吸系统 腹部器官 神经及精神其它 医师签名 二、外科 身高： 公分 体重： 公斤浅表淋巴 脊 柱 四 肢 关 节 平趾足皮 肤 颈部 外生殖器其他 医师签名： 三、五官科： 1、眼： 裸眼视力：右 左 矫正视力：右 矫正度数 左 矫正度数色觉检查：彩色图案及编码 单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄 2、耳： 听 力： 右 米 左 米耳 疾 3、鼻： 嗅 觉： 鼻及鼻窦疾病 4、其他 外貌异常 口吃 医师签名： 化验检查 血常规 小便常规 血糖： 总胆红素： 肝功：ALT AST 总蛋白： 白蛋白： 两对半 肾功：尿素氮 肌肝： 1、心电图 医师签名： 2、B 超 医师签名： 3、胸部 X 光片 医师签名： 4、其他 医师签名： 体检结论： 负责医师签名： 体检医院意见： 体检医院盖章年 月 日 四川省申请认定教师资格人员教育教学基本素质和能力审查表 姓 名出生日期 毕业学校及时间所学专业 现从事专业 曾用名 性 别 民 族出生地 最后学历（学位） 专业技术职务  （照片） 近期 2 寸免冠彩照 通 讯 地 址 身份证号码 申请认定何种教师资格 邮政编码 E-mail 申请任教学科 原取得何种教师资格 认定时间 认定机构 证书编号 试讲内容（课程） 测试项目  专 家 评 分 1 2 3 4 5 6 7 实现教学 1 目的能力 掌握课程教 2 材内容能力 3 3 教学组织 能 力 4 教学基本 素 养 5 运用现代教育技术和教 具（实验、实践）能力 6 教学效果 专家评分汇总 试讲总平均分 教育教学基本素质和能力测试 总 成 绩 评议组 专家意见  面试成绩 试讲成绩 学科（专业）评议组组长 （签名盖章） 年 月 日 总人数 参加人数 同 意人 数 教师资格专家审查委员会审查意见 表 决 意 见 备 注不同意 弃 权 人 数 人 数 主任委员 （签名盖章） 公 章 年 月 日 总人数 参加人数 同 意人 数 表 决 意 见 备 注不同意 弃 权 人 数 人 数 备 注