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神经重症患者消化与营养管理第1页/共69页 《中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016)》 ----《中国专家共识》《2017 ESICM 重症患者早期肠内营养指南》 -----《欧洲指南》《肠内营养临床药学共识（第二版）（广东省药学会2017 年5 月8 日印发）》 ------《广东共识》第2页/共69页 1、肠内营养的适应症和禁忌症2、为什么要早期肠内营养3、神经重症患者消化系统评估及处理4、神经重症患者营养评估5、营养支持的策略及流程6、 EN支持治疗途径、监测与并发症处理第3页/共69页 1、肠内营养的适应症和禁忌症2、为什么要早期肠内营养3、神经重症患者消化系统评估及处理4、神经重症患者营养评估5、营养支持的策略及流程6、 EN支持治疗途径、监测与并发症处理第4页/共69页 概述----《中国专家共识》神经外科重症患者(如重型颅脑创伤、脑肿瘤、重症脑血管病、颅内炎性病变等)常存在意识以及吞咽功能障碍、急性应激反应、激素分泌及内脏功能失衡等代谢紊乱，导致营养不良和免疫功能下降，继而使患者感染、脏器功能障碍、死亡风险增加，影响临床结局第5页/共69页 神经重症患者的特点----《中国专家共识》(1)多伴有不同程度的意识障碍、吞咽障碍及运动功能障碍(2)高代谢、营养需求更高；(3)自主呼吸障碍会延长机械通气时间；(4)多存在内分泌功能紊乱；(5)部分存在应激性胃肠道功能障碍；(6)存在与神经损伤修复相关的特殊营养素需求；(7)多合并糖尿病、高脂血症等基础疾病 以上均可导致营养不良高风险，产生不良临床结局。第6页/共69页 大量证据表明，营养不良特别是严重营养不良的患者可从合理的营养支持治疗中获益，而边缘性营养不良或高危人群的营养支持治疗指征仍存在争议。总的来说，只要患者的胃肠道具有吸收所提供营养物质的能力，且胃肠道能耐受肠内营养制剂，原则上，在患者因原发疾病或因治疗需要不能或不愿自然饮食、或摄食量不足总能量需求60%时均可考虑开始EN 支持。与肠外营养（parenteral nutrition，PN）相比，EN 是一种较为简便、安全的营养支持治疗方式。 ------《广东共识》第7页/共69页 第8页/共69页 第9页/共69页 第10页/共69页 EN的适应症⑴意识障碍、昏迷患者和某些神经系统疾病，如神经性厌食等；⑵吞咽困难和失去咀嚼能力的患者；⑶上消化道梗阻或术后患者，如食管癌、幽门梗阻等；⑷高代谢状态患者，如严重创伤、大面积烧伤等；⑸消化道瘘患者，一般用于低流量瘘或瘘的后期，所提供的营养物质不致从瘘口流出者；⑹营养不良者的术前准备；⑺炎症性肠病的缓解期；⑻短肠综合征；⑼胰腺疾病；⑽慢性营养不良患者，如恶性肿瘤及免疫缺陷疾病者；⑾脏器功能不全患者；⑿某些特殊患者，如脏器移植；⒀肠外营养的补充或过渡。第11页/共69页 不适宜或应慎用EN⑴完全性机械性肠梗阻、胃肠道出血、严重腹腔感染；⑵严重应激状态早期、休克状态；⑶短肠综合征早期；⑷高流量空肠瘘；⑸持续严重呕吐、顽固性腹泻，严重小肠、结肠炎；⑹胃肠道功能障碍或某些要求肠道休息的病情；⑺急性重症胰腺炎的急性期；⑻无法建立肠内营养喂养通路；⑼3 个月内的婴儿、糖尿病或糖代谢异常者、氨基酸代谢异常者不宜应用要素型制剂。第12页/共69页 1、肠内营养的适应症和禁忌症2、为什么要早期肠内营养3、神经重症患者消化系统评估及处理4、神经重症患者营养评估5、营养支持的策略及流程6、 EN支持治疗途径、监测与并发症处理第13页/共69页 什么是早期肠内营养2017 ESICM 指南将EEN（ early enteral nutrition ） 定义为患者住院后48 h 内启动的肠内营养（enteral nutrition，EN），无关乎其剂量与类型也有指南推荐24-48h内启动EN第14页/共69页 第15页/共69页 第16页/共69页 第17页/共69页 为什么要早期肠内营养大量研究结果表明，EEN能保护胃肠黏膜屏障结构和功能完整性，减轻黏膜通透性，减少肠道菌群易位，促进胃肠道蠕动，增加胃肠道血液供应，提高局部和全身免疫功能，降低继发感染风险，缩短住院时间，降低医疗费用，明显改善预后，现有的循证医学指南因此推荐重症患者在入住重症监护病房（intensive careunit，ICU）24~48 h 内启动EN。 《欧洲指南》第18页/共69页 1、肠内营养的适应症和禁忌症2、为什么要早期肠内营养3、神经重症患者消