糖尿病足的内科治疗.pptxVIP

糖尿病足的内科治疗;;从糖尿病足的定义可知，糖尿病足涉及到糖尿病、血管病变、神经病变和感染。 但在实际工作中，糖尿病足多发生在糖尿病病史长、合并高血压、肾病、视网膜病变等并发症和长期吸烟的患者。 ; 糖尿病足溃疡是糖尿病治疗的难题之一，是糖尿病患者下肢截肢致残的主要原因。糖尿病患者中有15%~20%在其病程中发生足溃疡或坏疽。糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的5~20倍。; 针对糖尿病足的病理生理变化(肢端缺血、神经病变、微循环障碍、伤口和感染)，从以下7个方面采取有效的治疗措施：;改善足部循环的治疗 抗感染治疗 坏疽局部治疗 控制血糖 营养神经的治疗 造血干细胞移植治疗 支持及对症治疗;改善足部循环的治疗;前列腺素E1（前列地尔）：治疗糖尿病能够迅速改善糖尿病患者周围血管管径、血流量和相关症状，有良好治疗作用。10μg/d静脉输注，20 d为1个疗程。 贝前列素钠：首个口服的前列环素衍生物。一项519例间歇性跛行患者参加的随机研究证实，服用贝前列素钠组较安慰剂组最大行走距离增加30％[1]。;山茛菪碱（654-2）：山莨菪碱可降低全血黏度，降低纤维蛋白水平，抑制血小板聚集，增加红细胞变形，使血管腔通畅。 低分子量肝素钠：低分子量肝素钠可以灭活凝血酶，促进血管内皮释放组织型纤溶酶原激活物(t-PA)，增强纤溶活性，也有抑制血小板活性作用，抑制血栓形成，但不影响血小板聚集和凝血因子Ⅰ与血小板的结合，因此在控制血栓形成方面效果显著。;西洛他唑：有防止血小板聚集、扩张动脉血管作用。可以改善糖尿病患者血液的高凝状态，减少血栓的形成，是治疗糖尿病足的理想药物之一。 康胜群等对54例糖尿病足患者进行研究发现，西洛他唑治疗后确能明显缓解2型糖尿病患者的间歇性跛行、静息痛、发凉或冷感的症状，增加患肢的足背动脉血流量。;高压氧治疗：压氧可有效改善糖尿病足患者的供氧，加速溃疡愈合。在303.24 kPa下吸入100％纯氧可提高组织的含氧量，降低血乳酸，并促进血管收缩，有利于控制感染，抑制厌氧菌的生长及其毒素的产生，并通过维持组织氧分压大于4 kPa，使巨噬细胞带氧的杀伤活性??以发挥。 ;吴汉妮等报道高压氧治疗后患者血液黏度明显下 降，血流改善明显，运动神经传导速度（MCV）、感觉神经传导速度（SCV）有效增加，而MCV改善更明显。 一项荟萃分析报道，高压氧作为糖尿病足溃疡的辅助治疗，可使伤口愈合率从48%升至76%，使截肢率从45%降至19%。但高压氧治疗有气压伤、氧中毒、减压病等不良反应，其治疗作用还需更多严格的随机对照试验来验证。;抗感染治疗;抗感染治疗的抗生素应根据所怀疑的菌属、感染部位的特征、损伤史、患者总体情况等因素进行选择。推荐使用头孢菌素为经验治疗的首选药物，然后根据药敏实验来修改用药方案，也可根据临床经验选择其他抗生素。 已有下肢血管病变者，局部组织缺血，抗生素剂量应加大，以保证病灶处血药浓度，对深部感染或厌氧菌感染可联合进行高压氧治疗。;坏疽的局部治疗;糖尿病足创面敷料的选择： 传统敷料：纱布、棉垫等是传统敷料的代表，具有来源广、成本低、吸收能力相对较强、部分创面保护等作用。 ;水凝胶敷料：水凝胶是一种不溶性的聚合体。高达96％的含水量可保持伤口床的湿润环境，与组织接触时可发生反复的水合作用，连续吸收伤口的渗液。并通过水化作用使创面坏死组织发生自溶，促进伤口清创，在糖尿病足溃疡时可以作为外科清创的补充。 但不能用于肢端缺血引起的溃疡，其容易使干性坏疽迅速进展为湿性坏疽，加重局部感染。 ;水凝胶敷料;银离子敷料：纳米银敷料是将纳米级银超细颗粒以无菌纱布、海绵等为载体的一种新型抗感染银离子敷料，具有抑制细菌生长，促进创面愈合作用。常用于湿性合并感染的创面。 藻酸盐敷料：是一种对创面的愈合有促进作用的新型水胶体敷料，在接触到伤口渗液时，会变成凝胶状，对于渗出性的创面具有高度的渗液吸收和保持能力。适合于渗液量大的伤口。;银离子敷料;含生长因子敷料：正常创面愈合过程中，生长因子具有促进细胞迁移，加速细胞再生等重要作用。难愈创面经控制血糖、局部清创、抗感染等正规治疗3周以上仍无好转，可考虑使用含生长因子敷料。临床常用的生长因子是重组人血小板源性生长因子和表皮生长因子。 Smiell等发现使用含有重组人血小板生长因子(rPDGF)的特殊敷料能使糖尿病足溃疡愈合率比对照组增加39%。Steed给予糖尿病神经性溃疡患者PDGF治疗20周后，发现足溃疡的愈合率(50%)明显高于安慰剂组(36%)。;控制血糖;营养神经的治疗;营养神经药物： 甲钴胺：是维生素B12的衍生物，促进神经内核酸、蛋白质、脂质代谢，促进DNA、RNA的合成，且能促进髓鞘脂质卵磷脂的合成，加快修复损伤的神经组织，改善神经传导及代谢。 依帕司他：是临