广州新海医院护理文件书写质量考核标准.docVIP

广州新海医院护理文件书写质量考核标准 项 目 考 核 标 准 分 值 页面整洁 3 准确填写楣栏项目、页码 3 体 记录入院、转入、分娩、死亡时间 3 温 按常规或医嘱测量T、P、R，绘制准确规范 4 单 底栏记录准确，符合规范与医嘱要求 4 20分 各种符号、计量单位使用准确 3 正确、及时执行医嘱，有执行时间，签全名 5 执行转科、迁床医嘱，更改无漏项 5 医 执行取消医嘱签名符合规定要求 4 嘱 单 皮试有结果、记录准确 3 20分 执行备用医嘱有记录，无漏项 2 文字工整、字迹清晰、准确填写楣栏与页码 2 书写规范，正确使用外文书写和医学术语，内容简明扼要、客观、真5 实，体现病情动态变化与连续性;护理措施随时记录，效果及时评价 修改方法正确;审阅修改有签名与日期;修改应在72小时内完成 3 入院、转入、转出、分娩、手术、特殊治疗等当日有记录;择期大手 5术前一天开始有记录，记录内容符合规范要求。 按规范要求做好危重病人护理记录;停止危重记录有病情说明 12 临 病情稳定的慢性病一级护理病人每周至少记录2次;二、三级护理每床 8 周至少记录一次;转护理级别应有记录 护 根据病情或医嘱要求测量并记录T、P、R、Bp 3 理 记 护士签名一般不另起行，签在行末，内容与签名之间至少空两个字 2 录 24小时出入量统计准确、记录无缺项、并符合规范要