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急性腹膜炎临床诊疗指南 急性腹膜炎 【概述】 腹膜炎是由细菌感染，化学刺激或损伤所引起的外科常见的一种 严峻疾病。按发病机制可分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎，依据病 变范围分为局限性腹膜炎和布满性腹膜炎，依据炎症性质分为化学性 腹膜炎和细菌性腹膜炎。临床常见继发性腹膜炎，源于腹腔的脏器感 染，坏死穿孔、外伤等。其主要临床表现为腹痛以及恶心，呕吐，发 热，白细胞上升，腹部压痛、反跳痛、腹肌紧急，严峻时可致血压下 降和全身中毒病症，如未能准时治疗可死于感染性休克和(或)严峻脓毒症。局部患者可并发盆腔脓肿，肠问脓肿和膈下脓肿，髂窝脓肿及粘 连性肠梗阻等。为此乐观的预防腹膜炎的发生，发生后早期确诊和清 除病灶，是格外重要的。 【临床表现】 1．腹痛腹膜炎最主要的病症。苦痛程度随炎症程度而异，但一般 较猛烈，难忍受，且呈持续性。深呼吸、咳嗽，转动身体时都可加剧苦痛。苦痛多自原发灶开头，炎症集中后漫延及全腹，但仍以原发病变部位较为显著。 恶心、呕吐此为早期消灭的常见病症。呕吐频繁可呈现严峻脱水和电解质紊乱。 发热发病时体温可正常，之后渐渐上升。老年衰弱患者，体温不肯定随病情加重而上升。脉搏通常随体温的上升而加快。假设脉搏 增快而体温反而下降，多为病情恶化的征象，必需及早实行有效措 施。 感染中毒病症病情进展后期，常消灭高热、大汗、口干、脉 快．呼吸浅促等全身中毒表现。后期患者则处于表情冷淡，面容憔悴， 眼窝凹陷，口唇发绀，肢体冰冷，舌黄干裂，皮肤枯燥、呼吸急促、 脉搏细弱，体温剧升或下降，血压下降，内环境紊乱，凝血功能障碍。假设病情连续恶化，终因感染性休克和(或)多器官功能衰竭而死亡。 腹部体征 表现为腹式呼吸减弱或消逝，并伴有明显腹胀。腹胀加重常是推断病情进展的一个重要标志。 压痛反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，通常是普及全腹而以原发病灶部位最为显著。腹肌紧急程度则随病因和患者全身状况 的不同而轻重不一。突发而猛烈的刺激，如胃酸和胆汁这种化学性的 刺激，可引起猛烈的腹肌紧急，甚至呈“木板样’’强直，临床上称 “板状腹“。而老年人，幼儿，或极度虚弱的患者，腹肌紧急可以很稍微而被无视。当全腹压痛猛烈而不易用扪诊的方法去区分原发病灶部 位时，轻轻叩诊全腹部常可觉察原发病灶部位有较显著的叩击痛，对 定位诊断很有帮助。 腹部叩诊可因胃肠胀气而呈鼓音。胃肠道穿孔时，因腹腔内有大量游离气体平卧位叩诊时常觉察肝浊音界缩小或消逝。 腹腔内积液多时，可以叩出移动性浊音，也可以用来为必要的腹腔穿刺定位。 听诊常觉察肠呜音减弱或消逝。 直肠指诊时，如直肠前窝饱满及触痛，则表示有盆腔感染存在。6．化验及X 线检查 白细胞计数增高，但病情严峻或机体反响低下时，白细胞计数并不高；仅有中性粒细胞比例上升或毒性颗粒消灭。 腹部 X 线检查可见肠腔普遍胀气并有多个小气液面等肠麻痹征象，胃肠穿孔时，多数可见膈下游离气体存在(应立位透视)。体质衰弱的患者，或因有休克而不能站立透视的患者，即可以行侧卧拍片也能 显示有无游离气体存在。 【诊断要点】 1．明确发病缘由是诊断急性腹膜炎的重要环节。 原发性腹膜炎常发生于儿童呼吸道感染期间、患儿突然腹痛呕吐、腹泻并消灭明显的腹部体征。病情进展快速。 继发性腹膜炎的病因很多，应认真询问病史，结合各项检查和体征进展综合分析常可诊断。 腹肌的紧急程度并不肯定反响腹内病变的严峻性。 诊断时需要进一步关心检查。如肛指检查，盆腔检查，低半卧位下诊断性腹腔和女性后穹隆穿刺检查。依据穿刺所得液体颜色，气味、性质，及涂片镜检，或淀粉酶值的定量测定等来判定病因。 一般空腔脏器穿孔引起的腹膜炎多是杆菌为主的感染。只有原发性腹膜炎是球菌为主的感染。 假设腹腔液体在 lOOml 以下，诊断性腹穿不易成功。为明确诊断，可行诊断性腹腔冲洗。 对病因实在难以确定而又有确定手术指征的病例，则应尽早进展剖腹探查以便准时觉察和处理原发病灶，不应为了等待确定病因而延误手术时机。 2．需要认真鉴别的疾病 内科疾病：如肺炎、胸膜炎、心包炎、冠心病等都可引起反射 性腹痛，有时消灭上腹部腹肌紧急而被误认为腹膜炎。但具体追问疼 痛的状况，细致检查胸部，加之腹部缺乏明显和确定的压痛及反跳痛， 即可作出推断。急性胃肠炎、痢疾等也有急性腹痛、恶心、呕吐、高 热、腹部压痛等，易误认为腹膜炎。但饮食不当的病史、腹部压痛不 重、无腹肌紧急、听诊肠鸣音增加等，均有助于排解腹膜炎的存在。 其他，如急性肾盂肾炎、糖尿病酮中毒、尿毒症等也均可有不同程度 的急性腹痛、恶心