复合伤的麻醉.pptxVIP

复合伤的麻醉;第2页/共59页;外伤多发的原因;人口众多;地震;酒驾;摩托车;泥石流;中国是人口大国，经济大国，汽车大国，驾驶员喜欢喝酒，自然灾害（地震），创伤病人很多。大街上，车比人多。 创伤死亡率和致残率都很高。创伤给病人留下的残疾是长久的。处理不当，给家庭和社会造成的影响是巨大的。 ;创伤的治疗，是由多科室，多系统，多环节结合而成。包括院外急救，急诊科的处理，决定进手术室后麻醉科需要如何准备，外科如何准备。手术中麻醉医生的管理，血库，检验科的配合。 手术科室中，包括普外，脑外，胸外，泌外，整形，颌面外科等。;我院收治的创伤病人中，多是酒后驾车等交通意外，但也有很多是工伤，生活意外等。 对于麻醉医生来说，无论什么病人，收治方法是一样的，以抢救为目的，时间就是生命。;初步评估，包括 A，B，C，D，E。 A是指气道和颈椎评估（AIRWAY） B指呼吸和氧和(BREATHING) C循环情况（血压、心率、心律、出血）(CIRCULATION) D是指神经系统损伤(DISABILITY) E是指暴露。就是把衣服脱光。(EXPOSURE);气道评估;气道评估，大家都是专家。这里要特别注意的是，病人气道本身损伤的程度，避免医源性损伤加重。同时要对病人的困难气道程度，做一个快速而客观的评估。 颅底骨折禁止经鼻插管、吸痰和插胃管！;呼吸评估;循环评估;伤残;暴露;急诊复合伤病人涉及各科问题:;复合伤的处理;麻醉诱导;创伤病人，绝大部分需要气管插管：一是为了保护气道，二是为了保持血气稳定，三是为了手术 所有创伤病人，一律按饱胃处理。大量胃内容物误吸的死亡率相当高 饱胃病人快速诱导，环甲膜加压，是唯一的正确诱导插管方式。 ;全麻前放置胃管没有必要：困难、不可靠、危险 有胃管者用吸引器吸胃管，尽量多吸。 吸引器一定要处于备用状态 上肢不要固定过紧，最好不固定。反流时可能要让患者侧卧以减少误吸量 患者的发型对插管的影响不小，很多发型在平卧后根本无法后仰，诱导前得给患者换一个不影响头后仰的发型。 所给肌松药是快速起效的药物，如果时间允许可让患者高流量纯氧3到5分钟。 ;诱导药物主要有三种：镇静药???镇痛药、肌松药 镇静药：诱导时静脉麻醉药物依托咪酯比丙泊酚安全，因为对循环影响最小。 其次是咪达唑仑、氯胺酮。 镇痛药：芬太尼 诱导的原则是简单、快速、循环尽量不恶化 少量多次给药对循环影响更小;为了保证病人氧供、避免误吸、尽快开始手术，迅速控制气道才是王道。 为了迅速控制气道，需要使用肌松药，肌松药可以提高插管成功率。 司可林起效最快，肌松效果最佳，消失也最快。在气道不确定，但需要短暂极度肌松的情况下的首选。 ;司可林，不是中效肌松药，不是短效肌松药，而是超短效肌松药。合理应用，是成功插管的得力助手。 其他任何肌松药，起效慢，持续时间均远远超过 30 分钟，插不进管，加上不能通气，等于自取灭亡。 国人比较瘦小，不能通气的情况很少（喉罩、口咽通气道、鼻咽通气道);司可林;颅内压，眼内压，胃内压增高，都不是司可林的禁忌症。插管不成功，缺氧，低血压，呛咳，是更危险的死敌。 司可林有禁忌时可用罗库。 ;诱导;所有外伤，除非经临床证实，都要怀疑颈椎损伤 对于清醒病人： 无神经损害 无颈部疼痛 无颈部压痛 颈部自主活动不受限;对于昏迷病人;怀疑和证实颈椎损伤者;咯血的病人，应该用双腔管进行肺隔离。 总之，尽快控制气道，也就是尽快插管并把套囊充气。插好管后再多反流也不怕。 插管时病人最好达到一定的麻醉深度，术中知晓很麻烦。但和循环不稳和气道困难比较，有时候不得不放弃麻醉深度。 ;术中管理;无论在急诊室或手术室，循环和呼吸永远是最重要的。 对于外伤，麻醉诱导前，诱导后，不明原因的意外，如血压不稳定，或缺氧，或通气困难，都要考虑气胸的可能。 如果胸部损伤可能会影响通气，呼吸机可用压力控制模式或者反比呼吸。;外伤，就意味着很有可能存在出血性休克。 即使外部看不见出血，胸腔、腹腔、盆腔或肢体内都可以集聚大量血液。 严重骨盆骨折未使用外支架固定时行开腹手术，可导致严重的腹膜后血肿。 没有麻醉时，血压靠交感维持，表现为心率快，血压可正常或者稍低。 用了诱导药物，没有容量扩充，低血容量才能充分表现出来。表现为血压骤降，令人沮丧的低血压。由此，诱导前扩容很重要、使用对循环影响小的药物诱导很重要、术前血管活性药物的准备很重要;有创监测必不可少。抽血方便、测血压方便 在诱导前最好能有人穿好动脉测压。因为诱导后的低血压会使穿刺困难。 外周静脉的建立最好是双通道同时补液。 麻醉后可穿中心静脉补液和测压 有创监测不应该延缓手术和液体复苏的进程。;主要休克原因是容量：胸腔、腹腔、盆腔、下肢都可容纳大量血液 容量补足，病人没有得到应有的改善，要考虑到心包填塞、其他活动性出血和胸部损