呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2023年).docx

学习文档 仅供参考 学习文档 仅供参考 呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南〔2023〕 吸机相关性肺炎(ventilator．associatedpneumonia，VAP)是重症医学科(ICU)内机械通气患者最常见的感染性疾病之一。VAP 可使机械通气患者住院时间和 ICU 留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严峻影响重症患者的预后。随着我国重症医学的进展，机械通气技术在 ICU 应用的日益普及，如何正确诊断、有效预防与治疗 VAP 成为重症医学领域最关注的问题之一。中华医学会重症医学分会结合近年来国内外在该领域的热点问题和争论成果，组织专家进展争论，应用循证医学的方法制定了本指南，旨在对我国 ICU 内机械通气患者 VAP 的诊断、预防和治疗方面的治理达成共识。 定义与流行病学 AP 指气管插管或气管切开患者在承受机械通气 48h 后发生的肺炎。撤机、拔管 48h 内消灭的肺炎，仍属 VAPE[1-2]。 目前 VAP 在国内外的发病率、病死率均较高，导致 ICU 留治时间与机械通气时间延长，住院费用增加。国外报道，VAP 发病率为 6％～52％或(1.6～52.7) 例／1000 机械通气日，病死率为 14％～50％；假设病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，病死率可达 76％，归因死亡率为 20％～30％[3-9]。在我国，VAP 发病率在4．7％～55.8％或(8.4—49.3)例／1000 机械通气日，病死率为 19.4％一 51.6％ [10-12]。VAP 导致机械通气时间延长 5．4—14．5d，ICU 留治时间延长 6.1～17.6 d， 住院时间延长 11～12.5d[3,13-16]。在美国，VAP 导致住院费用增加超过 4000 美元 ／每次住院[16-17]。 重症患者存在多种与发生 VAP 相关的危急因素，包括与患者的根底状态、诊疗相关操作及药物治疗相关因素等[1，3,7,10,18]。 依据 VAP 发病时间，可将 VAP 分为早发 VAP 和晚发 VAP。早发 VAP 发生在机械通气≤4 d，主要由对大局部抗菌药物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等)引起；晚发 VAP 发生在机械通气15d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌[如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)]引起[3，9]。在我国，VAP 的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌[10,12,19]，而局部的早发 VAP，也可由多重耐药的病原菌(如铜绿假单胞菌或 MRSA)引起[20-21]。 诊 断 VAP 的诊断困难，争议较大。临床表现和影像学的转变均缺乏特异性。活检肺组织培育是肺炎诊断的金标准。因其是有创检查，临床取材困难，早期不常进展，不利于指导早期初始的阅历用药。文献报道的多种检测方法目前尚无统一标准，因此各种病原学检测方法对 VAP 诊断的准确性受到质疑。 依据现有的争论证据，VAP 的诊断主要依据临床表现、影像学转变和病原学诊断。近年来，一些与感染相关的生物标志物可提高临床对感染的识别，其对VAP 的诊断意义值得关注。而临床肺部感染评分(CPIS)可行性好，能对 VAP 的诊断量化，有助于临床诊断 VAP。 一、临床诊断。[22] 胸部 X 线影像可见发生的或进展性的浸润阴影是 AP 的常见表现。 如同时满足下述至少 2 项可考虑诊断 VAP：(1)体温38％或36℃；(2) 外周血白细胞计数10×109／L 或4×109／L；(3)气管支气管内消灭脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。 二、微生物学诊断 标本的留取：VAP 的临床表现缺乏特异性，早期获得病原学检查结果对VAP 的诊断和治疗具有重要意义。疑诊 AP 患者阅历性使用抗菌药物前应留取标本行病原学检查。 猎取病原学标本的方法分为非侵人性和侵入性，非侵人性方法一般指经气管导管内吸引(endotracheal aspiration，ETA)分泌物；侵入性方法常包括经气管镜保护性毛刷(protected specimenbrush，PSB)和经气管镜支气管肺泡灌洗(bronchialveolar lavage，BAL)猎取样本。用上述方法猎取的标本进展定量培育有助于病原微生物的诊断，因此建议有条件的单位应开展细菌的定量培育。ETA 留取标本的优点是取样快、操作简洁且费用低，在临床上较易实施；缺点是简洁被上气道定植菌污染。ETA 常以定量培育别离细菌菌落计数≥105CFU／ml 为阳性阈值。不同的争论报道该方法的敏感性和特异性变化较大，敏感性为 38％一100％，特异性为 14％～100％。因此该方法主要用于指导开头抗菌药物的目标治疗的药物选择及治疗过程中对病原学的动态监测。PS