抗菌药物从PKPD看细菌性腹腔感染及下呼吸道感染的抗菌药物选择.pptxVIP

从PK/PD看细菌性腹腔感染及下呼吸道感染的抗菌药物选择;1.抗菌药物 PK/ PD 理论相关概念 2.细菌性腹腔感染的抗菌药物选择 3.细菌性下呼吸道感染的抗菌药物选择 ;一、抗菌药物 PK/ PD 理论相关概念;药代动力学（PK）基本概念;Vd 反映了药物分布的广泛程度或与组织中大分子的结合程度。常用抗菌药物的 Vd 见 表 1［1］ 。亲水性抗菌药物不易透过细胞膜，Vd一般较小，反之，亲脂性抗菌药物易透过细胞膜。 常见的亲水性抗菌药有 β-内酰胺类、氨基糖苷类、糖肽类、多黏菌素和氟康唑。常见的亲脂性抗菌药物有喹诺酮类、大环内酯类、林可霉素和替加环素。利奈唑胺属于中度亲脂性抗菌药物。 药物与血浆 PB 高， 起效时间将受到显著影响。 常将 PB 70% 、30% ~ 70% 和 30% 的抗菌药物分别称为高、中和低 PB 抗菌药物。 常见抗菌药物的 PB 见表 2 。高 PB 抗 菌药物在低蛋白血症时可能会发生显著变化，如头孢曲松、厄他培南、达托霉素及替考拉宁等在低蛋白血症患者中的 Vd 可能增加，游离型药物增加，药物清除也会增加。;3.代谢:药物进入机体后，经酶转化变成代谢 产物，这个过程称为代谢。 肝微粒体细胞色素 P４50 酶 (CYP４50) 系统是促进药物生物转化的主要酶 (即肝药酶)。 因遗传多态性和其他影响因素(如年 龄、疾病、营养)， 酶水平或活性的个体差异较大。 ４.排泄:药物主要通过肾脏或经肝脏代谢后以原形或代谢物经尿液或肠道排出体外。大多数抗菌 药物主要经肾脏排泄，部分抗菌药物通过肝肾双通 道排泄，表 3 为常见抗菌药物的消除途径。;抗菌药物的主要药效学(PD)指标;抗细菌药物按照 PK/ PD 的特点分为 3 类;二、细菌性腹腔感染的抗菌药物选择;;2． 选择腹腔分布浓度较高的抗菌药物: 经验性治疗需覆盖大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌时，可选择哌拉西林/ 他唑巴坦、替卡西林/ 克拉维酸、头孢他啶等腹腔组织浓度高的药物。 美国外科感染学会2017 年制定的指南推荐应用哌拉西林/ 他唑巴坦、头孢他啶 + 甲硝唑作为成人和儿童治疗失败或死亡高风险患者的经验性治疗，低风险患者可单用替卡西林/ 克拉维酸。; 浓度依赖性药物(如甲硝唑等)，增加单次给药剂量或日总剂量不变，减少给药次数。 2010 年 IDSA 制定的腹腔感染指南中推荐浓度依赖性药物，如氨基糖苷类药物阿米卡星 15 ~ 20 mg / kg，ivgtt，q24h;庆大霉素、妥布霉素 5 ~7 mg / kg，ivgtt，q24h。 2017 年美国外科感染学会指南则提出阿米卡星 7.5mg / kg，ivgtt，q8h或q12h;庆大霉素4~7mg / kg，ivgtt，q24h;妥布霉素４ ~7 mg / kg，ivgtt，q24h。;三.细菌性下呼吸道感染抗菌药物选择;;(二)优化给药方案的建议 1． 按常见致病菌与耐药特点选择药物: 我国 CAP 常见致病菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体和嗜肺军团菌等，其中肺炎链球菌和肺炎支原体对大环内酯类的耐药率较高。 我国 ＨAP 常见病原体包括鲍曼不动杆菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等，也有少量的非典型病原体和真菌。ＨAP 中肠杆菌科细菌产 ESBＬ的比例很高，近年来开始出现耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌( carbapenem- resistant enterobacteriaceae，CRE)，且分离率逐年增加;而非发酵菌(鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌) 对碳青霉烯类的耐药率居高不下。 ; 参考我国 CAP 和 ＨAP 病原学流行病学和体外药敏试验结果及中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016 年版)，对常见致病原的抗感染药物选择推荐如下: (1)肺炎链球菌:青霉素(MIC 2 mg / Ｌ)、第一二代头孢菌素;青霉素不敏感菌株可选用头孢曲松、头孢噻肟、喹诺酮类(包括左氧氟沙 星、莫西沙星、吉米沙星和新一代无氟喹诺酮奈诺沙星)，不推荐使用大环内酯类药物。 (2) 肺炎支原体:推荐四环素类和喹诺酮类等药物。大环内酯类不推荐首选，如使用时应参照当地药敏试验结果。 (3)金黄色葡萄球菌:甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 ( methicillin susceptible staphylococcus aureus， MSSA)可用头孢唑啉或苯唑西林等;MRSA 可选用利奈唑胺、万古霉素及替考拉宁等药物。 (4)肠杆菌科细菌:不产 ESBＬ的细菌首选第三代头孢菌素; 产ESBＬ的细菌可选碳青霉烯类、哌拉