病历书写管理规定与评价临床医师培训.pptxVIP

病历书写管理规定与评价临床医师培训;内 容;一.病历书写的基本规则和要求;一.病历书写的基本规则和要求;（三）表达准确，用词恰当。 1.规范使用汉字；双位以上的数字一律用阿拉伯数字书 写，一位数字一律用汉字。 2.病历书写应当使用中文和医学术语。通用外文缩写、 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称 可以使用外文。 3.疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称书写和编码应 符合《国际疾病分类》（IGD-10、ICD-9-CM-3）的规 范要求。 ;一.病历书写的基本规则和要求;（五）审阅严格，修改规范。 1.实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年） 书写的病历应由本机构内有执业权限医生修改并签 名。（72h内完成）。 2.进修医务人员经认定胜任本专业工作后认定后书写 病历。 3.书写过程中修改不得采用刀刮、胶粘、涂黒、剪贴 等方法。;一.病历书写的基本规则和要求;二.病历书写的时限要求;二.病历书写的时限要求;二.病历书写的时限要求;二.病历书写的时限要求;四.医院质量管理有关要求;病重前一阶段诊疗超过48小时需更换主管医生需写交班记录和接班记录； ;五、会诊分为紧急、较急、一般，分别要求10分钟、24小时、48小时到达，故要求较急、一般会诊申请科室的医生和会诊医生都要求记录时间到小时，紧急会诊要记录时间到分钟，请各科室按需提出会诊级别，严禁乱用紧急会诊和较急会诊，并遵循同级会诊报请上级医生同意后申请会诊的原则，申请全院大会诊必须获得责任主治（或获得其授权者）及以上级别领导专家签字同意，否则医务科不予安排，同时请各临床科室填写好会诊申请单。没有及时会诊将对受邀科室或会诊医生进行处罚，对存在争议的将由医务科、质控中心查阅会诊单进行核实，以送达时间开始核算，确系送申请单耽误者，处罚申请科室，紧急会诊无需送会诊单。 ;乱用紧急会诊和较急会诊，经医务科、质控中心核实并报医 院质量与安全委员会确认，每次按一次轻度缺陷25元否决到 申请医生，未按时会诊未造成不良后果，紧急会诊每迟到10 分钟，较急和一般会诊每迟到24???时按一个轻度缺陷累加处 理，否决责任科室及责任人25元，未按时会诊造成不良后果 者，记做一个重度缺陷，参照ⅴ级病历的处理落实到相关责 任科室责任人。 六、所有死亡病历均需有门诊病历和纸质临终死亡心电图入病历归档。 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;感谢您的欣赏