消化系统功能障碍的监测与支持.ppt

消化系统功能障碍的监测与支持 第一页，共十二页，2022年，8月28日 1 UGH 原因： 食管胃底静脉曲张（EGVB）：占20%，危及生命的UGH最常见的原因；肝静脉压力差12mmHg是EGVB发生和出血的必要条件 非静脉曲张性出血：消化性溃疡（3/4为十二指肠溃疡）、急性糜烂性出血性胃炎、胃癌、胆道出血（肝外伤） 临床表现： 呕血和黑便 失血性周围循环衰竭 发热：24h内出现，≤38.5℃，持续数天至一周不等；发热原因可能与周围循环衰竭等因素导致体温调节中枢功能障碍有关 mods 血象改变：出血3~4h后可有急性失血性贫血，2~5hWBC、BPC升高，24h网织红细胞升高； 氮质血症：出血后数小时BUN升高，24~48h达高峰，大多不超过14.3mmol/L，3~4d恢复至正常。出血停止4d，Q足，BUN持续升高示肾性氮质血症 第二页，共十二页，2022年，8月28日 1 UGH 检查 重视病史与体征在病因诊断中的作用：慢性周期性节律性腹痛；NSAIDs服用史；恶性肿瘤；蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、腹水、巩膜黄染；类似胆绞痛的剧烈上腹痛 内镜检查：主张在出血后24~48h内进行，在急诊内镜检查前需先纠正休克，将Hb升至70g/L X线钡餐检查：出血停止后36h~48h进行 选择性腹主动脉或肠系膜上动脉造影：发现造影剂溢出部位、血管畸形、肿瘤血管影像 放射性核素99mTc标记RBC扫描 手术探查 第三页，共十二页，2022年，8月28日 1 UGH 治疗 1 失血性休克的抢救：出血控制后再进行积极容量复苏；对有严重休克和循环衰竭患者，还应进行气管插管，并给予机械通气 2 止血措施： 非静脉曲张性出血：内镜下止血；抑酸药物（奥美拉唑80mg IV，8mg/h*72h）；止血药物；生长抑素；选择性血管造影及栓塞治疗；手术治疗 EGVB：药物（血管加压素0.4u/kg IV，0.4~1u/kg.min；生长抑素250ug IV，250ug/h维持3~5d）；内镜不推荐用于食管静脉曲张治疗；经颈静脉肝内门体分流（TIPSS）；外科手术 第四页，共十二页，2022年，8月28日 2 急性肝功能衰竭 定义、诊断标准与分型 AHF——起病4周内出现肝衰竭，以肝性脑病为主要特征（早期表现为思考变慢，扑翼样震颤）；起病10d内发生肝性脑病者又称超急性肝衰竭（多系对乙酰氨基酚） SAHF——起病4~24周出现肝衰竭，以腹水和/或肝性脑病为主要特征 病因： 病毒 药物：对乙酰氨基酚、异烟肼、氟烷、可卡因、苯妥英钠、丙戊酸钠、硫氧嘧啶、逍遥丸、麻黄小柴胡汤、金不换、黄芩、藿香等 中毒：四氟化碳、有机磷、毒鹅膏、生鱼胆、蜡状芽孢杆菌 其他：wilson病、reye综合征、布加综合征、自身免疫性肝炎、妊娠期急性脂肪肝、四环素脂肪肝、严重高热、长时间肝缺血 诱因：饮酒、劳累、感染、肝脏毒性药物 第五页，共十二页，2022年，8月28日 2 急性肝功能衰竭 治疗 严密监测 支持治疗 对因治疗：对乙酰氨基酚1h内给予活性炭，3~4h内NAC；毒蕈洗胃、活性炭、NAC；乙肝Lamivudine、Adefovir；wilson病降低血铜和减少溶血 并发症：肝性脑病、低血糖、感染、肾衰（CRRT更适于脑水肿和低血压患者）、出血、低血压、脑水肿（甘露醇）、脾亢、腹水 促肝细胞再生：PGE、肝细胞生长因子 生物型人工肝 非生物型人工肝 肝移植和肝细胞抑制 其他 第六页，共十二页，2022年，8月28日 2 急性肝功能衰竭 预示AHF预后不良的因素 病因 特异体质的药物性肝炎、乙肝/丙肝/戊肝、自身免疫性肝炎、毒蕈、wilson病、布加综合征、原因不明的肝衰竭 入院 肝性脑病III/IV期 对乙酰氨基酚 ABGpH7.3； 肝性脑病III/IV期伴PT100s（INR6.5）和SCr300umol/L 非对 PT100s且有以下任何3项存在 年龄40岁或10岁 药物性肝炎或不明原因的肝衰竭 黄疸出现一周后发展到昏迷 PT50s（INR3.5） 胆红素300umol/L 第七页，共十二页，2022年，8月28日 3 SAP 早期病理生理 SIRS 血流动力学变化：炎症介质作用使SVR异常降低，是SAP合并顽固性低血压的主要原因 呼吸——ARDS 鉴别诊断 消化性溃疡急性穿孔 急性胃肠炎 胆囊炎和胆结石 急性肠梗阻 AMI 第八页，共十二页，2022年，8月28日 3 SAP 治疗进展及其评价 治疗模式：初期复苏在ICU进行，由内镜、ERCP技能的内科医师、外科医生、介入放射医师小组 SAP监护治疗的进步： 早期液体复苏和组织氧供的维护 器官功能维持 连续性血液净化 IAH/ACS的防治 奥曲肽：通过对白细胞凋亡和黏附能力的影响而调节SAP的免疫炎性反应，从而综合改