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房屋结构安全排查表
□墙体出现明显的水平位移或倾斜；
□墙体出现明显的空鼓、空洞或脱落；
□墙体出现明显的渗水、漏水或水迹；
□墙体出现明显的霉斑、腐蚀或腐朽；
屋面：
□屋面出现明显的漏水、渗水或积水；
□屋面出现明显的裂缝、变形或变色；
□屋面出现明显的腐蚀、腐朽或损坏；
结构构件：
□结构构件出现明显的裂缝、变形或变色；
□结构构件出现明显的腐蚀、腐朽或损坏；
排查日期
危险
依据
潜在
危险
暂无
危险
排查人
（签字）
五、其他安全排查
排查结论□危险□潜在危险□暂无危险
□房屋内部存在明显的火灾隐患；
□房屋内部存在明显的电气隐患；
□房屋内部存在明显的气体泄漏或燃气泄漏隐患；
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