糖尿病视网膜病变患者自我管理调查表.docx

糖尿病视网膜病变患者自我管理调查表 尊敬的患者:? ? ? 您好！我们正在进行一项关于糖尿病视网膜病变患者自我管理能力的调查，目的是为您提供更专业的指导和帮助。请您配合填写以下的调查表，我们将严格保密您的个人资料，非常感谢您的支持和帮助，谢谢！ 一、一般资料：（请根据您的实际情况，在空白处填写相应的内容，或选择适当的选项） 1.姓名:_____________________ [填空题] * 2.PID号:________________ [填空题] * 3.年龄:_____________ 岁 [填空题] * 4.性别: [单选题] * ○男 ○女 5.文化程度: [单选题] * ○文盲 ○小学 ○初中 ○高中或中专 ○大专及以上 6.糖尿病病程:_________年 [填空题] * 7.职业: [单选题] * ○农民 ○工人 ○公职人员 ○其他 8.婚姻状况: [单选题] * ○未婚 ○已婚 ○离婚 ○丧偶 9.居住方式: [单选题] * ○同子女一起 ○同配偶一起 ○独居 10.是否口服降糖药: [单选题] * ○是 ○否 11.是否注射胰岛素: [单选题] * ○是 ○否 12.合并其他全身疾病: [填空题] * _________________________________ 二、糖尿病视网膜病变患者自我管理量表:（请根据您的实际情况，选择适当的选项） 1.遵医嘱使用降糖药物 [单选题] * ○完全没有做到 ○很少做到 ○有时做到 ○经常做到 ○完全做到 2.知晓所用降糖药物的名称、剂量、用法、注意事项 [单选题] * ○完全没有做到 ○很少做到 ○有时做到 ○经常做到 ○完全做到 3.通过科学方法控制血糖，不相信秘方、偏方 [单选题] * ○完全没有做到 ○很少做到 ○有时做到 ○经常做到 ○完全做到 4.不会自行更改降糖药物剂量 [单选题] * ○完全没有做到 ○很少做到 ○有时做到 ○经常做到 ○完全做到 5.合理分配三餐的热量和营养成分 [单选题] * ○完全没有做到 ○很少做到 ○有时做到 ○经常做到 ○完全做到 6.在节假日生日、聚餐、应酬或外出时能遵守糖尿病的饮食原则 [单选题] * ○完全没有做到 ○很少做到 ○有时做到 ○经常做到 ○完全做到 7.对血糖的控制糖尿病性视网膜病变的治疗检查有困惑时求助医务人员 [单选题] * ○完全没有做到 ○很少做到 ○有时做到 ○经常做到 ○完全做到 8.遵医嘱按治疗要求筛查和处理糖尿病性视网膜病变 [单选题] * ○完全没有做到 ○很少做到 ○有时做到 ○经常做到 ○完全做到 9.妥善保管随诊病例及检查资料 [单选题] * ○完全没有做到 ○很少做到 ○有时做到 ○经常做到 ○完全做到 10.你会按疾病要求进行自我监测 [单选题] * ○完全没有做到 ○很少做到 ○有时做到 ○经常做到 ○完全做到 11.你会根据自己的身体状况建立健康保健目标 [单选题] * ○完全没有做到 ○很少做到 ○有时做到 ○经常做到 ○完全做到 12.定期眼科体检，即使自觉视力正常也定期眼底检查(过去1年至少进行1次眼科检查) [单选题] * ○完全没有做到 ○很少做到 ○有时做到 ○经常做到 ○完全做到 13.定期进行血糖或糖化血红蛋白的监测 [单选题] * ○完全没有做到 ○很少做到 ○有时做到 ○经常做到 ○完全做到 14.遵医嘱按时随访 [单选题] * ○完全没有做到 ○很少做到 ○有时做到 ○经常做到 ○完全做到 15.你会随身携带糖果等预防低血糖的食物 [单选题] * ○完全没有做到 ○很少做到 ○有时做到 ○经常做到 ○完全做到 16.你会主动学习糖尿病视网膜病变的相关知识 [单选题] * ○完全没有做到 ○很少做到 ○有时做到 ○经常做到 ○完全做到 17.你会参加喜欢的业余活动 [单选题] * ○完全没有做到 ○很少做到 ○有时做到 ○经常做到 ○完全做到 18.与糖尿病性视网膜病变病友交流心理感受、自我管理的经验 [单选题] * ○完全没有做到 ○很少做到 ○有时做到 ○经常做到 ○完全做到 19.你能得到家人的照顾和支持 [单选题] * ○完全没有做到 ○很少做到 ○有时做到 ○经常做到 ○完全做到 20.不喝酒/限酒 [单选题] * ○完全没有做到 ○很少做到 ○有时做到 ○经常做到 ○完全做到 21.不吸烟/戒烟 [单选题] * ○完全没有做到 ○很少做到 ○有时做到 ○经常做到 ○完全做到 22.注意控制体重 [单选题] * ○完全没有做到 ○很少做到 ○有时做到 ○经常做到 ○完全做到 23.规律运动(5次/周每次30min) [单选题] * ○完全没有做到 ○很少做到 ○有时做到 ○经常做到 ○完全做到 24.你经常与人进行沟通交流 [单选题]