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护理核心制培训护理安全事件培训第1页/共24页 目 录01 护理安全事件报告及管理制度02 护理安全事件报告流程第2页/共24页 护理不良事件相关概念护理差错：是指凡在护理过程中因责任心不强、粗心大意、不按规章制度办事或技术水平低而发生差错，对患者直接或间接产生影响，但未造成严重不良后果。护理事故：在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残疾、组织器官损伤，导致功能障碍的严重质量缺陷。第3页/共24页 护理差错的分类未对患者造成影响或对患者有轻响，但未造成不良后果护理人员的失职行为或技术过失，给患者造成一定的痛苦，延长了治疗时间严重差错B未对患者造成影响，或对患者有轻度影响但未造成不良后果一般差错A第4页/共24页 事故等级分类三级事故二级事故一级事故造成轻度残废或严重痛苦促使病人死亡或造成残废者由于护理人员的过失直接造成病人死亡者第5页/共24页 护理不良事件的定义不良事件定义：是指在护理过程中发生的，不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为护理差错或事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以常用护理不良事件来进行表述。 给药错误、识别患者错误、输血错误、院内压疮、跌倒、坠床、管道脱落/拔出、误吸／窒息、药物外渗、烫伤/烧伤、运输途中发生病情变化、走失、自杀、猝死、咽入异物、意外伤害、咬破体温计、火灾、蓄意破坏、医疗器械故障等。第6页/共24页 护理不良事件分类第7页/共24页 护理不良事件分级根据护理安全（不良）事件对患者造成影响的严重程度，分为七级。 0级：接近失误，即错误虽发生了，但在到达病人之前被发现并得到纠正。 1级：错误已发生在病人身上，但未造成不良伤害。 2级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及简单处理。 3级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步观察及特殊处理。 4级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 5级：永久性伤害。 6级：死亡。第8页/共24页 发生后的处理 护理安全（不良）事件发生后，护士长应及时采取针对性补救措施，将事件的危害程度降至最低，并对有关的实物如标本、药品、器械、用具、病历和护理记录等按规定妥善规范保管，不得销毁、转移或涂改。对疑似输液、输血、药物引起的不良事件，护患双方应共同对现场实物进行封存、签名或盖章，严格执行《医疗事故处理条例》的有关规定。第9页/共24页 发生后的处理一二三护理不良事件上报表护理不良事件分析表第10页/共24页 护理不良事件上报原则（1）逢疑必报：只要护理人员不能排除事件的发生和护理行为无关时，就必须上报。（2）濒临事件上报：有些事件虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验，认为再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。第11页/共24页 护理不良事件上报原则非惩罚性原则1.对于主动上报的科室或责任人，不予处罚。2.对主动发现与及时报告重要护理安全（不良）事件和隐患，避免严重不良后果发生的非责任人予以保护和鼓励，每上报一例奖励上报者20元。3.对于准确上报护理安全（不良）事件信息，调查处理及时，整改有力，护理质量安全水平有显著提高的病区予以奖励。第12页/共24页 未造成严重后果全院例会通报批评扣罚当事人或责任人200元造成严重后果全院例会通报批评扣罚当事人或责任人1000元未造成严重后果全体护士长会通报批评造成严重后果全院例会上通报批评扣罚当事人或责任人500元1212缓报瞒报谎报第13页/共24页 上报形式及时限上报形式电话日间） 夜间）手机佐护士长） 胡护士长）邮箱：WHFKYYHLB@163.com上报时限0-1 级 3个工作日内上报2-3 级 2小时内口头上报4-6 级 立即逐级上报且24 小时内填报第14页/共24页 科室建立护理安全（不良）事件登记本，详细记录时间的种类、发生经过，认真查找原因，制定并落实有针对性的改进措施，预防不良事件的再次发生。第15页/共24页 院内 02护理部每季度组织护理质量与护理质量管理委员会成员对上报资料进行原因分析和定性，并提出整改措施，进行跟踪监控，以减少不良事件的发生。 01建立护理安全（不良）事件数据库。护理安全小组负责对每月上报的信息进行初步统计和汇总，护理部对统计结果进行趋势分析和个案分析，对发生频次较高和危害程度较重的事件，及时向全院进行匿名通报，提出整改措施，消除安全隐患。第16页/共24页 目 录01 护理安全事件报告及