1特种设备作业人员复审申请表2016.docVIP

特种设备作业人员（复审）申请表 申请人姓名 性别 2寸白底 3.5厘米x 5.0厘米 照片 文化程度 邮政编码 通信地址 身份证号 联系电话 申请复审 作业种类 申请复审 作业项目 (代号) 证书编号 发证日期 是否委托考试机构办理复审手续： eq \o\ac(□,√) 是 □ 否 用人单位 单位联系人 单位地址 联系电话 工作简历 安全教育培训 和 实习情况 用人单位 意见 用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育培训和实习情况。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 　月 　日 复审材料 eq \o\ac(□,√) 《特种设备作业人员证》（原件） eq \o\ac(□,√) 其他 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人(签字): 日期： 注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章记录等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。