清宫术知情同意书.docVIP

攀煤（企业）企业总医院 清宫术知情赞同书 见告人（医生） 姓名  科室  职务 被见告人 姓名  性别  年纪  与患者关系  自己  ID号 姓名  性别  年纪  与患者关系 见告内容 患者  ，因“  ”于  200  年  月  日入西南医院产科。 当前诊疗为：  。 患者因  拟行清宫术。对此，见告人明确见告被见告人，在清宫  术 中、术后可能出现以下状况及并发症： 术后阴道流血时间较长，可能并发感染，严重感染可能惹起感染性休克，必需时可能切除子宫。 粘连密切，清宫不全，需频频多次清宫。 宫颈裂伤、阴道损害。 术中、术后大出血，如子宫缩短乏力、宫颈或阴道损害、胎盘胎膜残留、胎盘植入等患者发生的可能性很大，惯例办理不可以有效止血者需切除子宫。 出现人流综合征，表现为心动过缓、心律不齐、血压降落、面无人色、头昏、胸闷、大汗淋漓，严重者甚至出现昏迷、抽搐、心脏骤停等。 清宫术后可能出现宫腔粘连、月经杂乱、习惯性流产、闭经、痛经、不孕。 子宫穿孔损害周边脏器，需开腹手术修理，严重者可能切除子宫。 手术后需严格避孕。 其余难以料想的不测状况。 如出现上述不测状况，可能致使实质花费较估计花费显然增添，医保病人可能使用非医保类药物或资料，需要病人自付。 被见告人对上述内容已完整了解并表示理解，且做以下表态（以“√”示）： □赞同实行  ，并愿意