儿童伤害登记表.doc

儿童伤害登记表 年 月 日 姓名: 性别: 年龄: 班级: 伤害发生日期: 年 月 日 伤害发生时间:_____:____(用24小时记时法) 当班责任人: 填表人: 伤害类型: 1=交通事故 2=跌伤(跌、摔、滑、绊) 3=被下落物击中(高处落下物) 4=锐器伤(刺、割、扎、划) 5=钝器伤(碰、砸) 6=烧烫伤(火焰、高温固/液体、化学物质、锅炉、烟火、爆竹炸伤) 7=溺水(经医护人员救治存活)8=动物伤害(狗、猫、蛇等咬伤、蜜蜂、黄蜂等刺蜇) 9=窒息(异物，压、闷、捂窒息，鱼刺/骨头卡喉) 10=中毒(药品、化学物质、一氧化碳等有毒气体,农药,鼠药,杀虫剂，腐败变质食物除外) 11=电击伤(触电、雷电) 12=他伤/攻击伤 伤害发生地点: 1=户外活动场 2=活动室 3=寝室 4=卫生间 5=盥洗室 6=其他(请说明 ) 伤害发生时活动: 1=玩耍娱乐 2=吃饭 3=睡觉 4=上厕所 5=洗澡 6=行走 7=乘车 8=其他(请说明_________) 9=不知道 伤害发生时和谁在一起: 1=独自一人 2=老师 3=小伙伴 4=其他(请说明 ) 5=不知道 受伤后处理方式(最后处理方式) : 1=自行处理(保健人员)且未再就诊 2=医疗卫生机构就诊 3=其他(请说明 ) 如果就诊，诊断是:________________________ 因伤害休息多长时间(包括节日、假期及周末):_______天 转归:1=痊愈 2=好转 3=残疾 4=死亡 简述伤害发生经过(对损伤过程作综合描述):