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肾移植排斥反应第1页/共23页 肾移植排斥反应第2页/共23页 影响肾移植存活的最主要因素 排斥反应第3页/共23页 分 类1 超急排斥反应（HAR）2 加速性排斥反应 （ACR）3 急性排斥反应 （AR）4 慢性排斥反应 （CR） 第4页/共23页 超急性排斥反应（HAR ）  特点及预防措施是体液免疫的结果。发生时间从开放血流至术后48小时内。大多发生在手术过程中，而需当场切除肾脏。所以又叫手术台上的排斥反应。对于已经发生的HAR，目前还没有有效的治疗方法。第5页/共23页 HAR表现主要表现为突然的血尿少尿或无尿，移植肾胀痛，血压升高，彩超检查可以对上述症状进行鉴别。第6页/共23页 超急性排斥反应（HAR ）  可能的原因及预防措施长期反复输血 长期的血透多次妊娠 再次肾移植ABO血型不合 某些感染致敏第7页/共23页 预 防避免输血避免提高免疫力的营养品血型相配PRA试验（群体抗原反应）HLA相配（人类白细胞抗原）第8页/共23页 加速性排斥（ACR） 的特点及治疗ACR的免疫机制与HAR相似，可以看作是一种延迟的HAR，它是由于受者体内存在大量非补体抗体，当接触新肾脏后发生的体液免疫反应，造成肾脏大量出血。ACR发生的时间大多在术后3－5天。第9页/共23页 ACR的表现患者术后可以恢复很好，甚至肾功能很快就正常了。突然出现发热39?以上，伴有乏力恶心腹胀肾区胀痛。出现明显的血尿，继而少尿发展到无尿。肾功能很快减退和丧失。少数病人可以出现移植肾破裂。肾穿刺活检和彩超可以帮助鉴别。第10页/共23页 ACR的治疗因ACR常发生在术后早期大剂量激素冲击治疗期，故再用大剂量激素冲击无效。应尽早使用ATG ALG CD3 CD4 约2/3病人可以得到扭转。要强调的是这些强效免疫抑制剂使用的早与晚，关系到排斥反应能否及时被控制，影响到移植肾以后功能的恢复及恢复程度。第11页/共23页 ACR的治疗近来对发生ACR，应用ATG ALG等治疗的效果欠佳的难治性排斥反应的病人，应用FK－506＋MMF＋Pred组合免疫抑制方案取得了较理想的效果。第12页/共23页 急性排斥（AR）反应的特点及治疗是最常见的排斥反应。由细胞免疫和体液免疫共同参与反应。一般发生在术后6天至3个月内，也有的放宽至6个月内。这也是我们对患者，尤其是非上海患者要求在上海密切观察3个月的原因。有少部分病人因AR而移植肾失功，所以一年的移植肾存活率一般约80％，我科达到90％以上。第13页/共23页 AR的表现尿量减少－AR的重要指标，最早出现的症 状，约80％，常可减少一半以上，或每天 少于1000ml体重增加－与少尿相应，眼部肿胀，下肢水肿，腹水。发热－从低热开始，37.5?-38.5?之间。常在后半夜或凌晨时发生。第14页/共23页 AR的表现肾区肿大和压痛－应密切注意，防止破裂和出血。血压升高血肌酐升高一一般讲，超过原来的25％有意义尿蛋白呈阳性反应。由原来的阴性变成＋~＋＋尿红细胞增多。Hb轻度下降CD4/CD81.2 正常值1彩超 表现为血流阻力指数增高穿刺活检可以明确诊断第15页/共23页 但是，随着大量新型强效免疫抑制剂的出现和使用，使AR的症状不典型，要根据患者表现和自身经验判断，尽早抑制排斥反应。第16页/共23页 AR的治疗原则 尽早抗排斥治疗。首次抗排斥治疗的剂量要大，足以控制排斥反应的发展。治疗要至少3天以上，使排斥反应症状基本消失。适当调整或加大常规免疫抑制剂药物剂量。第17页/共23页 AR的治疗严密观察病情变化，尤其是肾功能变化。预防感染。最好住院治疗。排除引起排斥反应的可能原因，如自己减药、 严重腹泻等。第18页/共23页 治疗方法MP冲击治疗。ATG 、ALG 、CD3 应用－主要针对MP效果差。CTX药物调整，由于患者某些药物浓度一直不理想，可考虑换药。局部放疗，血浆置换已应用较少。第19页/共23页 慢性排斥（CR）的特点及预防CR一般发生在术后6个月以后，是影响移植肾长期存活的主要障碍之一。由于它发展缓慢，早期容易被忽视，而目前又缺乏有效的治疗手段，所以这个课题一直是医生研究的热点。第20页/共23页 CR的表现肌酐逐渐升高，伴有蛋白尿，高血压，贫血第21页/共23页 CR的预防由于对CR没有有效的治疗方法，目前研究CR可能与早期排斥 高血压 高血脂 等有关，所以降低早期排斥率，抑制高血压 高血脂 降低胆固醇，应用潘生丁 丹参等活血药物，可能会有预防作用。第22页/共23页 感谢您的欣赏第23页/共23页