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眼科围手术期麻醉与感染第1页/共44页第2页/共44页第一节 术前准备第3页/共44页概述包括思想准备和技术准备。 1.思想准备是指在手术前详细向病人讲清手术的目的、预后、可能出现的问题，以及需要病人配合的关键步骤，以取得病人的理解与信任。具体内容包括（1）手术本身有生命危险和麻醉意外；（2）手术被迫中断；（3）术中可能出现的并发症；（4）术后并发症等。 2.技术准备包括对全身疾病和局部病变的检查、处理及手术前的例行准备工作。第4页/共44页术前对全身疾病的评价1.一般情况 如术前发现病人发热、腹泻、感冒、精神异常、经期等情况，应推迟手术，进行全面检查，寻找病因，对症治疗。2.血液病 重点是出凝血时及凝血机制异常情况。术前常规检查出、凝血时间，凝血酶原活动度，血粘度及血小板计数。这对玻切一类的手术尤为重要。3.糖尿病 糖尿病病人手术后易发生前房出血、感染、切口愈合延迟等。临床上，对糖尿病病人血糖水平控制在6.7mmol/L,为最佳手术指针。第5页/共44页术前对全身疾病的评价4.心血管疾患 老年病人应例行心电图检查，特别是对心脏病史记录者。5.泌尿系疾患 术前例行尿常规检查，以排除泌尿系感染。对老年男性病人应作前列腺检查。6.呼吸道和消化道疾病 慢性支气管炎病人的咳嗽，以及胃肠道疾患病人术后恶心呕吐等，均可导致切口裂开、眼内出血、人工晶体移位及眼内容物嵌顿于切口等。7.其它 术后应用激素时，应考虑对结核、溃疡、糖尿病及骨质疏松症的影响；胶原病，过敏体质常是术后持续性炎症的主要原因。第6页/共44页术前对眼周围病灶的评价1.慢性泪囊炎 内眼手术前，应例行泪道检查，如有慢性内囊炎应推迟手术。2.面部疖肿 应全身应用广谱抗生素，彻底控制炎症后，方可手术。3.副鼻窦炎 请耳鼻喉科会诊，一旦确诊为化脓性炎症，应作全身和局部抗炎治疗。4.化脓性中耳炎 一般慢性化脓性中耳炎在抗生素控制下可行手术，但如为绿脓杆菌感染，应绝对禁止手术。5.扁桃体炎 不仅急性感染是传染源，而且对儿童，常使麻醉插管困难，术后肯可能影响呼吸。第7页/共44页术前眼部处理、用药处理1.结膜囊细菌培养。2.术前3天开始，患眼点抗生素眼液，以清洁结膜囊。3.术前1天剪睫毛。4.手术台上的眼部准备。用药1.扩瞳剂5.通便2.镇静剂降6.眼压药3.抗生素7.激素类4.内科用药第8页/共44页第二节 麻醉第9页/共44页有关的神经支配1.眼神经在进入眶上裂之前分成3支，即泪腺神经、额神经、和鼻睫神经。（1）泪腺神经：起自颅中凹前部，经眶上裂进入眼眶，尔后沿外直肌裂上侧向前直达泪腺。主要支配泪腺、上睑外侧皮肤及部分结膜。（2）额神经：在海绵窦自眼神经发出，入眶后分出眶上神经与滑车神经。前者支配额部及上睑皮肤和结膜。后者主要支配额部、上睑内侧皮肤和上睑结膜。（3）鼻睫神经：主要分支有睫状长神经、筛前和筛后神经、滑车下神经。睫状长神经的感觉神经纤维分布于角膜、虹膜、睫状体，交感纤维支配瞳孔开大肌。筛前和筛后神经分布于鼻中隔粘膜和筛窦粘膜。滑车下神经主要分布于部分结膜、内囊、上下睑内侧皮肤。第10页/共44页有关的神经支配睫状神经节与眼部手术麻醉关系密切，必须对其解剖关系及机制进行详细的了解。 睫状神经节为一灰红色小结节，位于眶后部，视神经孔前10mm，外直肌与视神经之间。有3种神经纤维进入睫状神经节，依次是感觉根（长根）、运动根（短根）、交感根。 感觉根神经纤维来源于鼻睫神经，其交感神经纤维分布于角膜、虹膜、脉络膜和睫状体。 运动根来源于动眼神经下斜肌支，其副交感神经纤维分布于睫状肌和瞳孔括约肌。 交感根由颈内动脉周围的交感神经丛发出，交感神经纤维分布在眼球血管及瞳孔开大肌。 睫状神经节在视神经周围穿过巩膜进入眼内。第11页/共44页有关的神经支配第12页/共44页有关的神经支配2.眼肌运动神经 包括动眼神经、滑车神经和外展神经。动眼神经除下斜肌支发出副交感神经纤维组成睫状神经节外，其余分别支配上直肌、提上睑肌、内直肌、下直肌和下斜肌。滑车神经和外展神经则支配上斜肌和外直肌。3.面神经 自茎突出颅后，在腮腺组织内分成许多末梢支，与眼科麻醉有关的是颞支和颧支。颞支主要支配上方眼轮匝肌、皱眉肌及额肌。颧支主要支配下方眼轮匝肌。第13页/共44页眼科手术中常用的麻醉剂1.表面麻醉剂（1）丁卡因（2）诺维新（3）利多卡因2.浸润麻醉或阻滞麻醉剂（1）普鲁卡因（2）利多卡因（3）布比卡因第14页/共44页表面麻醉及局部浸润麻醉表面麻醉 术前以0.5%丁卡因点眼，每5min1次，计3次，可获满意的角膜结膜麻醉效果。术中可以2%利多卡因滴眼作补充表面麻醉。浸润麻醉 结膜下浸润麻醉或上直肌浸润麻醉。作结膜浸润麻醉时，针尖总是应背向角膜，针与结膜面成一定角度进针后，注入少许药液；尔后变针体与结