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第1页/共69页肝硬化腹水的治疗指南分解第2页/共69页美国肝病研究学会(AASLD)指南成人肝硬化腹水的治疗更新Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis：An Update第3页/共69页内 容1.简介2.腹水的评价和诊断3.形成机制4.腹水的治疗5.肝肾综合征6.自发性细菌性腹膜炎（SBP）第4页/共69页循证医学的分级系统第5页/共69页简 介肝硬化是导致死亡的第十二大病因腹水是肝硬化三大并发症(肝性脑病、食管胃底静脉曲张出血、腹水)中最常见的约有50％“代偿性”肝硬化(即无以上三大并发症)的患者10年内会出现腹水腹水是该病预后的一个指标：约15％的腹水患者在1年内死亡．44％在5年内死亡许多肝硬化患者出现腹水后．一般建议行肝移植治疗第6页/共69页腹水的病因肝硬化酒精性肝炎心功能衰竭肿瘤(腹膜转移癌、肝内巨大转移灶等)混合性腹水，如肝硬化合并其他原因的腹水胰腺炎肾病综合征结核性腹膜炎急性肝功能衰竭布加氏综合征窦状隙闭塞综合征术后淋巴漏黏液腺瘤第7页/共69页鉴别诊断肝硬化是起腹水的最主要原因，肝外疾病仍占15％．包括癌症、心脏衰竭、结核或肾病综合征5％的腹水患者有两个或以上的致病因素，如混合性腹水。通常这类患者肝硬化合并另一个其他因素，如腹膜转移或腹膜结核。许多难以解释的腹水甚至有两个或三个致病因素(如心脏衰竭、糖尿病、肾脏病及非酒精性脂肪性肝炎导致的肝硬化)第8页/共69页门脉高压的形成及作用Disse间隙胶原沉积肝窦毛细血管化再生结节压迫肝肾反射门脉高压静水压↑高动力循环血管扩张、有效血容量不足液体漏出到周围间隙RAAS激活，ADH↑肾血管收缩水钠潴留腹水第9页/共69页水钠潴留的病理生理肝硬化血管活性物质（NO、前列环素、胰高血糖素等） ↑系统性的血管扩张有效血容量↓高动力循环（与体位有关）肝肾反射肾交感活性↑，RAAS激活醛固酮↑或敏感性↑门脉高压肾血管收缩、肾血流量↓钠重吸收↑GFR↓水钠潴留钠的滤过和分泌↓第10页/共69页体格检查移动性浊音: 敏感性为83％，特异性为56％ 其阳性提示患者腹部约有1500ml液体．阴性,腹 水的概率低于10％。腹部的液波震颤试验和水坑征检查现已弃用酒精性心肌病与酒精性肝硬化导致腹水： 颈静脉扩张和脑啡肽水平（心肌病高）巨大囊肿或假性囊肿肥胖病人第11页/共69页水坑征(puddle sign)可用于检查腹水，令病人俯卧5分钟，然后以手膝撑起，检查者用一手指轻叩一侧胁腹，向脐部叩诊，由鼓音变为浊音液，水坑征阳性需腹水120ml。 第12页/共69页腹腔穿刺术 最快速和性价比最高的病因诊断方法 门脉高压性性与其他病因的鉴别 门脉高压性的腹水感染的鉴别 腹穿并发症 仅1％：腹壁血肿 小于1/1000，腹腔积血或肠管损伤第13页/共69页腹腔穿刺和凝血功能障碍（1）肝病患者合并凝血功能障碍肝脏疾病凝血功能障碍大会的肝脏病专家意见（50%） 不支持常规使用血浆 INR2.5时使用 预防性输血的风险与成本大于其益处。纤溶亢进(瘀斑和血肿)或DIC时不能行腹腔穿刺术 纤溶亢进:优球蛋白血块溶解时间缩短(120min) 6-氨基己酸常用于治疗纤溶亢进， 纤溶时间恢复正常后再行腹腔穿刺第14页/共69页腹腔穿刺和凝血功能障碍（2）一项1100例的大样本腹腔穿刺术研究报道即使存在以下情况：①无预防性输血；②血小板计数 最低至19000／ml(54％50000／m1)；③凝血酶原时间国际标准化比值(INR)高达8．7(75％l.5和26.5％2.0)，也无出血相关的并发症发生第15页/共69页腹穿位置 左下腹首选 盲肠扩张(应用果 糖)或术后瘢痕(阑尾切除所致)，右下腹则应当避免行腹腔穿刺术 由于肥胖导致腹水难以定位的患者，可采用腹部超声行腹水定位第16页/共69页推荐建议(一)无论是住院患者还是门诊临床首次发病的腹水患者，都应行腹腔穿刺术并获取腹水(类别I C级)腹腔穿刺导致出血并发症并不常见，不推荐术前使用新鲜冰冻血浆或血小板(类别Ⅲ，c级)第17页/共69页腹水检查项目常规项目 建议项目 不常用项目 无价值项目 pH乳酸胆固醇纤维黏连蛋白糖胺多糖血培养瓶中细菌培养葡萄糖乳酸脱氢酶淀粉酶革兰氏染色白细胞计数及分类白蛋白总蛋白抗酸杆菌涂片培养细胞学检查甘油三酯总胆红素第18页/共69页血清腹水白蛋白梯度(SA-AG) 定义：SA-AG＝血浆白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度（同一天）如SAAG≥1.1g/dL，门静脉高压的准确率达97％门静脉高压患者合并其他病因时, SAAG≥ 1.1g/dL 分类上优于以总蛋白为基础的渗出液、漏出液概念 及修改后的胸水渗出液、漏出液标准门诊接受治疗性腹