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佛山市社会保险关系转移接续申请表
参保人信息(选择性项目，请在“□”内打“ √ ”)
个人编号
姓名
户籍类型
□居民 □农业 □非农业
身份证号码
手机号码
邮政编码
联系地址
转移原因
人事调动 □自主流动 □ 其 他 ：
社保关系转移
跨省
□省内
(1)职工养老保险
转出 转入
□(2)职工医疗保险
□转出
医疗个账处理方式： 退回医疗个账
转移医疗个账(未配账部分)
□转入
(3)失业保险
转出 转入
□(4)退役军人(或 随军家属)养老保险
□转入
本人知悉以上告知事项内容且以上申请内容 属实，如有不实，本人愿意承担相应法律责任。
参保人(代办人)签名确认：
日 期 ：
代办人员信息(若参保人本人办理，则不需要填写)
姓 名 ： 与参保人关系：
手机电话： 邮政编码：
联系地址：
社保机构意见
初审人签名：
日 期 ：
复核人签名：
日 期 ：
审核人签名(盖章):
日 期 ：
说明：本表一式一份，社保机构保留。
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