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普外科病历书写第1页/共28页第2页/共28页一、你是否认识病历的真正含义？病：疾病，病痛历：《说文》“历，过也。”单纯字面上讲：“病历”——疾病的经过。引申到专业：又称为“病案”，疾病的记录。正式概念：病历（Case file,Case history）：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历（Out-patient clinical or emergency case)和住院病历(Case history)。第3页/共28页二、为什么要书写病历？1．基本定义： 病历书写（Medical record）： 医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、 护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第4页/共28页2．病历书写的重要性临床：正确进行临床诊疗不可缺乏的重要依据。医院：医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料。医学教育：临床科研和临床医学教育的重要资料。病人：重要的健康档案，预防保健事业的原始资料。法律：处理医疗纠纷，鉴定伤残等事务的重要法律依据。 病历承载着多种重要功能，有重要的医学及社会学意义！第5页/共28页3．病历书写对我们的意义 临床实践基本功中的基本功。 临床生涯的起点。 是认识、掌握疾病诊疗特点，规范和强 化医学知识重要而又有效的途径。 学习与患者有效沟通，增强医疗法律意识的间接材料。 小病历有大学问！第6页/共28页三、病历书写的总体要求： ——“十字三性”“十字”：客观、真实、准确、及时、完整“三性”：真实性系统性完整性 北京医院大内科主任曾昭耆：医生笔下千金重！第7页/共28页四、普外科病历特点： 专业性强，以西医外科内容为主。 重点突出，强调临床诊疗的针对性。 阶段性与系统性相结合。 多种操作技能的实时体现。 涉及中医诊疗内容时，三期辨证与病证结合的特色十分鲜明。第8页/共28页五、住院病历全攻略破解引言： 就格式本身而言，住院病历中的各种记录与中、西医诊断学内容密切相关，时刻顺序体现着病史、症状、体征、辅助检查四个基本书写过程。其中，各系统体格检查严格遵循“视、触、叩、听”四诊程序，不可遗漏。1．入院记录（Resident admit note,RAN）第9页/共28页概念：是完整住院病历即大病历的简要形式。要求：重点突出，简明扼要，由住院医师在患者入院24小时内完成。 标题用黑体，字号小四，具体内容字体用宋体。结构：一般情况（General data）共11项 主诉（Chief complaints） 现病史（History of present illness） 既往史（Past history） 过敏史（Allergic history） 个人史（Personal history） 婚育或月经婚育史 家族史（Family history） 体格检查（Physical examination） 专科情况（Specialized examination） 辅助检查（Auxiliary examination ） 初步诊断（Preliminary diagnosis ）病史及症状体征第10页/共28页一般情况： 病人最基本的信息， 对诊断有参考意义。可参照“病案首页”填写。姓名：实名制性别： 出生地：年龄：不可用“儿”或“成”代替 入院时间：可参照体温单，格式如下:民族： 病史采集时间：2005-3-14 8AM婚况：未、已、离、丧 病史陈述者：患者家属应注明关系职业： 发病节气：一般以入院时的节气为主第11页/共28页主诉：概念：促使患者就诊最主要的原因，是其最主要的痛苦或最明显的症状与体征。意义：初步反映病情轻重与急缓，并提供对某系统疾患的诊断线索。要求：一两句话概括，自发病至就诊时间要注明。 尽量用病人的言词，不使用诊断用语。 对病 程长、复杂病例可灵活选择。第12页/共28页现病史：病史的主体部分概念：记述患者患病后至就诊时全过程，即病情的发 生、发展、演变和诊治经过。内容：起病情况与患病时间主要症状的特点病因或诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过发病以来的一般情况注：对既往类似病情发作以及与本次病情无关但可能影响本次疾病诊治的情况可另起一段记录。对患者提供的情况必须认真分析，总结归纳，切记主观臆断不加分析的罗列，病历不是流水帐。第13页/共28页既往史：患者既往健康状况曾经患过疾病，特别是与现病有密切关系的疾病。传染病病史，外伤手术史，预防接