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口腔检查与病历记概要 第1页/共39页 口腔学科介绍： 口腔内科学：包括牙体牙髓病学、牙周病学、口腔粘膜病学。 口腔颌面外科学：包括颌面部肿瘤学、创伤学、成形外科学、口腔种植学、颞下颌关节病学、正颌外科学等。 口腔修复学 口腔正畸学 其他：口腔中医学、儿童牙科学、口腔颌面影像学、口腔材料学、口腔预防医学等。 第2页/共39页 口腔科介绍 现口腔科人员40多人 其中医生28名 护士13 名 技师2名 配备标准的口腔门诊手术室、 消毒室、模型室、技工室等 科室内设治疗椅28台 其中高档治疗椅1台 并设单独VIP候诊区，数字化牙片影像系统进 高温高压消毒炉，超声波清洗机、封口机， 口腔显微镜等先进设备 第3页/共39页 本次讲课目的： 1.了解口腔检查器械及基本检查方法 2. 掌握口腔科门诊病历书写的特点 第4页/共39页 口腔颌面部检查 一 准备工作 1.请患者上治疗椅,调节椅位 2.要有整体观点,听取主诉和病史 3.有充足的光线 4.有顺序的查(先面部再口内),有重点的查 5.操作轻柔 第5页/共39页 二 常用器械 1.实物 1~2套 2. 使用方法 ⑴口镜:反光和映像作用 牵引口角、唇颊、压舌作用 ⑵镊子：夹持物品、检查牙齿松动度、叩诊 ⑶探针：探测牙体（沟裂、龋、充填物） 探测牙周（牙周探针） 第6页/共39页 三 检查方法 一)基本检查法： 1.问诊 1〉了解病因、发生、发展、诊治经过 及过去健康情况 2〉要重点突出、深入了解 2.视诊 1〉全身状况：神态、表情等 2〉口腔颌面部情况 a.主诉部位情况 第7页/共39页 b.有顺序地全面检查 α.颌面部: 发育对称、畸形、肿胀 皮肤 面神经功能 涎腺 β.口腔： 牙齿排列及咬合关系 牙龈状况 第8页/共39页 粘膜（唇、颊、舌、口底等） 涎腺导管口 3.探诊：探针查 4.叩诊：现正常牙，再患牙 1〉垂直叩诊：根尖炎 2〉侧方叩诊：牙周膜某一侧炎症 5.扪诊 1〉牙松动度 Ⅰ°＜1㎜ 1向移动 第9页/共39页 Ⅱ° 1~2㎜ 2向移动 Ⅲ° ＞2㎜ 3向移动 2〉淋巴结触诊：部位、范围、大小、 形状、硬度、压痛、活动度、热感等 6.嗅诊：坏疽性牙髓炎―腐臭味 7.咬诊：创伤牙合 8.牙髓活力检查 1〉冷测法：冰棒或冷水 2〉热测法：热水或热牙胶 第10页/共39页 3〉电测法 二)辅助检查法： 1.X线 ①牙片 ②其他：各平片、造影、CT、MRI 2.局麻：确定疼痛部位 3.穿刺：鉴别肿块内容物 4.实验室检查：常规、生化等 第11页/共39页 门诊病历书写 1.总要求： 完整：几大项填全 摘要：不繁杂 准确：疾病描述 第12页/共39页 2.特点： 1〉处理：即治疗内容要详细记录 2〉建议或治疗计划 第13页/共39页 重要性 法律文重要性件：纠纷事故的鉴定依据 诊断依据 治疗及手术记录 科研资料 保证治疗的连续性 医疗质量的控制 第14页/共39页 必要性 医生应尽的义务 保障医疗安全 保护医生权益 提高医疗质量（规范化操作） 水平的表现、质量的保证、工作的证据 第15页/共39页 病历是证据 证明医疗行为是合法的 证明医疗行为完成了告知义务 证明医疗行为是符合规范的 证明医疗行为是恰当的、并且努力减少损害 第16页/共39页 相关法律 中华人民共和国职业医师法 第二十三条：….按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书 医疗机构管理条例、医疗事故处理条例 医疗机构病历管理规定 处方管理办法 第17页/共39页 病历的定义 依据《卫生部、国家中医药管理局卫医发 [2002]190号文件》 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成 的文字、符号、图表、影像、切片等资料的 总和，包括门（急）诊大病历、病历手册和 住院病历 第18页/共39页 基本要求 严肃对待、