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预防乙型肝炎病毒母婴传播药物服用
知情同意书（保密）
为了预防乙型肝炎病毒母婴传播,最大限度地降低出生婴儿感染乙肝病毒的风险,本人同意：
1.本人在孕中后期服用抗病毒药物替诺福韦酯（TDF），医生已经向我介绍了预防乙型肝炎病毒母婴传播相关知识及母婴阻断抗病毒治疗的有关事项，我将积极配合医生，按照要求进行规范化的治疗。
2.本人已知晓本次治疗的用药方案及服药方法。抗病毒治疗的药物名称是替诺福韦酯（TDF）、替比夫定（LdT）等。遵从医生告知的服药方法。了解了替诺福韦酯（TDF）常见的不良反应是：肾功能异常，骨质疏松，全身无力，胃肠道反应（如腹痛、腹泻，恶心、呕吐，胃肠胀气等），脂肪蓄积和重新分布，药物过敏（如皮疹、发热），乳酸酸中毒（少见，但有生命危险），中枢神经系统毒性（如头晕、头痛）；替比夫定（LdT）常见的不良反应：疲劳、头晕、头痛、恶心、腹泻、皮疹、周围神经病变，感觉减退、肌酸激酶（CK）升高、肌痛、肌炎、横纹肌溶解、乳酸性酸中毒等。
3.本人及家属理解在预防乙肝病毒母婴传播药物治疗过程中，可能出现的上述各种药物不良反应及可能出现母婴阻断治疗失败、停药后病毒反弹、肝功能异常、需要长期抗病毒治疗等情况。本人将如实提供服药后的各种情况，配合医生及早发现并妥善处理不良反应，并自行承担服药治疗过程中所发生的医疗费用。
本人签字： 医生签字：
家属签字： 日期 年 月 日
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