田昭涛主任休克感染低血容量.pptVIP

内 容 初始复苏 液体与液体反应性 碳酸氢钠 血制品 缩血管药物 正性肌力药物 β受体阻滞剂 宿主 病原菌 抗生素 机械通气 镇静、镇痛和肌松剂 免疫调理 深静脉血栓形成 营养支持治疗 血糖管理 CRRT 糖皮质激素 应激性溃疡 中医中药 早期抢救三要素-七字诀 后续加强治疗 抗感染 药物 液体 当前第30页\共有51页\编于星期四\19点 液体--初始复苏--EGDT 1. 对脓毒症导致的组织低灌注患者（经过最初的液体冲击后持续低血压或者血乳酸浓度≥ 4 mmol/L）采取早期目标导向的复苏。 应当在识别低灌注后的第一时间进行而不是延迟到患者入住 ICU 后才实施。 在进行初始复苏的最初6小时内，脓毒症诱发低灌注的复苏目标应包括以下所有作为治疗方案的一部分（等级：1B）： a）中心静脉压（CVP） 8–12 mm Hg b）平均动脉压（MAP） ≥ 65 mm Hg c）尿量 ≥ 0.5 mL·kg·时 d）上腔静脉血氧饱和度（Scvo2）或者混合静脉氧饱和度分别是（Svo2）70%或 65%。 2. 乳酸水平（8-80%） 乳酸清除率 6小时内乳酸清除率≥10%--较低病死率 当前第31页\共有51页\编于星期四\19点 EGDT流程 中心静脉插管 动脉插管 如果CVP8mmHg，输注晶体液， 直至CVP到8—12mmHg 如果MAP65mmHg或90mmHg， 使用血管活性药物 ， 直至MAP达到65～90mmHg 如果ScvO270%，输注浓缩红细胞至Hct30%， 如果 ScvO2仍70%，注射正性肌力药直至ScvO270% 上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步； 如能达到，则继续保持稳定的血流动力学。 当前第32页\共有51页\编于星期四\19点 EGDT Early— Goal— Directed— Therapy — 要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量。 目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L开始，直至血流动力学目标达到—— 尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO270%。 在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。 包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。 当前第33页\共有51页\编于星期四\19点 液体与液体反应性 当前第34页\共有51页\编于星期四\19点 液体---碳酸氢钠 ? 对于低灌注导致的高乳酸血症患者，PH≥7.15时，不建议使用（2B) 当前第35页\共有51页\编于星期四\19点 液体---血制品 当前第36页\共有51页\编于星期四\19点 药物---缩血管药物 当前第37页\共有51页\编于星期四\19点 我看休克 济南军区总医院 急诊重症中心 田 昭 涛 当前第1页\共有51页\编于星期四\19点 休克是指机体在各种致病因素侵袭下引起的以有效循环血量锐减，微循环灌注不足，细胞代谢紊乱及主要脏器损害所产生的一种危急综合征。 休克本身不是一个独立的疾病，而是由各种原因导致一个共同的病理生理过程，常可发展成为多器官功能障碍综合征MODS，其临床病死率较高。 第一节 概 述 休克的概念 当前第2页\共有51页\编于星期四\19点 休克的三个始动环节 血容量? ? 心泵功能障碍 血管容量? ? 休 克 当前第3页\共有51页\编于星期四\19点 第二节 休克的分类与特点 根据病因 低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 神经源性休克 过敏性休克 休克的分类 外科 常见的休克多为低血容量性休克，尤其是创伤性休克，其次为感染性休克，在外科病人中多由于化脓性胆管炎、弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻及烧伤败血症等引起。 当前第4页\共有51页\编于星期四\19点 一 、 低血容量性休克 （一）急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂 、宫外孕及外伤性大出血等）引起，临床上称为失血性休克。 （二）大量血浆丧失（如严重烧伤时）引起，临床上称烧伤休克，主要由于大量血浆样体液丢失所致。 （三）脱水（如急性肠梗阻、高位空肠瘘等）引起。由于剧烈呕吐，大量体液丢失所致。 （四）严重创伤（如