追踪检查法课件.pptVIP

追踪检查之十三：手术治疗 抽四个科室病历各5份，4级手术2例（其中1例是内植物为高值耗材）、重大手术1例、急诊手术1例，非计划再手术1例→主刀医师的授权资格、能力相符（证明材料）→患病病情评估、术前讨论、手术小组医师资质、手术治疗计划（方案）及实施记录→知情同意（手术指征及风险、高值耗材使用、术中快速病理、输血等）→预防使用抗菌素合理性→重大、急诊手术制度落实情况→手术记录及术后管理记录及时性→术后医嘱（术者）、术后监护记录→术后病情再评估及术后的后续治疗计划安排及指导→术后特殊治疗指征→并发症防治→“骨关节、脊柱手术”的风险评估中有无预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”常规与措施。 第三十页，共六十九页，2022年，8月28日 追踪检查之十四：麻醉科之追踪 手术科室5个病例或现场抽2例4级手术病例 →查麻醉师授权资格与能力（中级以上） →麻醉前访视病人并有完整的病情评估（麻醉前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前麻醉准备重点工作、针对诊断拟施手术的麻醉选择和麻醉风险评估及利弊评价） →重大手术的麻醉术前讨论 →每一位患者制订麻醉计划（包括拟施麻醉方式，所能发生的问题与对策，记录在病历中。） →麻醉中、麻醉前的各项准备→变更麻醉要有明确理由并获得上级医师同意指导及家属知情→记录在病历中→麻醉前知情同意执行情况（麻醉方案、术后镇痛及风险等）、签署知情同意书→执行手术安全核查→完整规范填写麻醉单，充分体现过程→麻醉中可能出现的意外与并发并发症预案→防治措施及处理规范与流程在方案中体现→术中输血指针→镇痛治疗的规范执行。 第三十一页，共六十九页，2022年，8月28日 追踪检查之十五：康复医学科 随机抽取住院需要康复治疗的病历 →康复医师对每个患者有明确诊断与功能评估 →制定康复治疗计划，体现临床早期康复介入服 →康复医师、护士、患者及家属落实康复计划 →康复计划的各种程序与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌、预期目标、患者承受能力等各情同意落实和家属参与康复治疗，有详细记录 →规范的医疗文书（诊疗标准与规范、按规定实施的各种康复训练治疗和训练过程记录规范） →康复治疗与治疗效果评定记录——患者及家属评价记录。 第三十二页，共六十九页，2022年，8月28日 追踪检查之十六：新技术管理 选取开展的新技术一项 →查申报书填写情况（申报人资质）→查科室讨论记录和审批意见→查医院学术委员会讨论审批记录→查职能部门质量追踪和动态管理记录→评价该项技术的先进水平和安全性→调阅该项技术的2份病历，检查适应症掌握情况。 第三十三页，共六十九页，2022年，8月28日 追踪检查之十七： 核心制度落实情况 选取核心制度一项→评价质量处该制度内容的完整性、规范性、合法性与可行性→查相应培训资料→查考核记录→查临床医护人员掌握情况→抽调相应病历资料，检查落实状况→查这来那个出督查资料→查定期分析反馈资料→查再培训资料。 追踪检查之十八： 危重病人管理 随机从临床科室选取1例病危病例→在医务处检查有无上报记录→查危重病例上报与管理制度→询问临床医务人员对制度的知晓率→抽调该病人病历，检查危重病人抢救与管理情况。 第三十四页，共六十九页，2022年，8月28日 追踪检查之十九：传染病管理 抽查传染病科1例病人→检查相应疫情上报单填写情况→检查专职人员网络直报情况→询问医护人员相关知识→询问培训情况→检查培训制度→追查培训资料。 1．同一般病区检查内容和方法。 2．现场查看：病区设置是否符合消毒隔离要求，个人职业暴露防护和医疗废物处置情况，传染病疫情网络直报情况 3．现场询问：传染病防控法律法规和相关知识。 4．文字资料：追踪到公卫处传染病疫情管理的通报情况，调阅出入院病人登记本，核查疫情上报情况、公卫处对临床的检查、指导、反馈资料。 第三十五页，共六十九页，2022年，8月28日 输血追踪检查法 第三十六页，共六十九页，2022年，8月28日 第三十七页，共六十九页，2022年，8月28日 第三十八页，共六十九页，2022年，8月28日 第三十九页，共六十九页，2022年，8月28日 第四十页，共六十九页，2022年，8月28日 重点 访查方法 病历查阅 病人访谈 人员访谈 现场查看 病人评估(优先级) 与其它部门(ICU)沟通 医护人员训练及资格 急救药品及设备配置 访查方法 病历查阅 病人访谈 人员访谈 访查方法 病历查阅 病人访谈 人员访谈 全院感控制度 康复评估与计划 全院急救流程 全院麻醉制度 麻醉科 患者安全目标 质量委员会 全院高危用药系统 康复科 检验科危险值通报 检验科 重点 高危药物管理 感染控制 医嘱开立 疼痛管理 知情同意 病人辨识 放射防护 院感