疾病编码操作规则与指导学生.pptxVIP

疾病编码操作规则与指导学生第1页/共69页第2页/共69页第二讲 疾病编码操作程序、规则与指导一、操作程序二、编码基本规则三、主要情况和其他情况四、主要情况和其他情况编码准则五、主要情况记录不准确，重新选择的规则第3页/共69页一．操作程序 阅读病例，从医生诊断中确定主导词以主导词为查询入口，在第三卷中查找编码 回第一卷核对编码第4页/共69页(一)阅读病例，从医生完整诊断中确定主导词 1、病案分析最低限度应该分析的部分： 首页、出院摘要、手术报告、病理组织学报告其他部分： 微生物检验报告、X线等相关检查报告、病程记录、既往住院情况目的：获取特异性的信息，保证编码的准确第5页/共69页(一)阅读病例，从医生完整诊断中确定主导词 2、医生诊断 为了将情况分类到最具有特异性的ICD类目中，临床医生给出的每种诊断性陈述都应尽可能地富有信息。第6页/共69页 对于疾病诊断的描写，尽可能反映：病因、部位、临床表现、病理。举例：膀胱三角区的移行细胞癌 急性阑尾炎伴有穿孔 手掌三度烘烧伤第7页/共69页 由外因引起的情况，要充分描述造成情况的性质和环境。举例：为妊娠诱发高血压给予的产前医疗 由于按照处方服用抗组织胺药的变应性反应 引起的复视 在家中跌倒后造成的股骨颈骨折第8页/共69页 对后遗症的治疗，应充分描述后遗症并陈述它的起因，同时还应清楚表明原疾病已不存在。举例：鼻中隔弯曲—在童年时的