老年骨科病人围术期管理.pptxVIP

第1页/共42页老年骨科病人围术期管理第2页/共42页老年骨科病人围术期管理第3页/共42页老年的概念65岁以上为老年75岁以上为高龄人的自然寿命为100～150岁目前中国人的平均寿命是72岁第4页/共42页老年人的生理特点众所周知，老年人随着年龄的增加，体内各脏器的功能也会进行性减退，结果会导致机体各脏器储备功能和耐受应激状态的能力降低。因此，年龄增长本身就是老年病人手术麻醉后死亡率增加的最主要的预知因素之一。假如老年病人还并存其他一些疾病，那么其脏器功能和/或功能储备能力还会进一步减退，病人手术麻醉的风险也会进一步增加。 第5页/共42页循环系统的改变心脏体积、重量增加，心肌收缩力减弱，心搏出量减少。血管管壁硬化、管腔狭窄，冠状血流少，心肌供血不全；血管弹性差，血压升高，血压波动大，易出现体位性低血压。心传导系统改变易出现传导障碍和室性早搏等心律失常。第6页/共42页一项对80岁老年手术病人研究发现，病人术后死亡原因之首是心肌梗死（myocardial infarction，MI）。术前就存在心脏疾病的老年病人，术后很容易发生MI。 65岁以上的老年病人非心脏手术后MI 总发病率约为0.1%～0.5%，其术后死亡率高达50%～83%。 第7页/共42页心功能评估Goldman多因素心脏危险因素参数计分病史心肌梗死〈6月10年龄〉70岁5体检第三心音、颈静脉怒张等心衰征象11主动脉瓣狭窄3心电图非窦性节律，术前有房早7持续性早搏〉5次/分7一般内科情况差PaO260mmHg,PaCO250mmHg,k+3mmol/L,BUN18mmol/L,Cr260mmol/L,SGOT升高，慢性肝病征及非心脏原因卧床3胸内胸外或主动脉外科3急诊手术4总计53第8页/共42页Goldman分级及各级病人非心脏手术后并发症及病死率分级计分明显非致命性并发症发病率病死率1级0~5分0.7%0.2%2级6~12分5%2%3级13~25分11%2%4级≥26分22%56% 1~2级的病人其手术危险与一般人无差异， 3级有较大危险性，4级的手术风险很大， 只宜施行紧急抢救的手术。 第9页/共42页简易心功能评估我们通常把心功能测试分为四级：1级：心功能基本正常，患者日常活动少有气促 和乏力现象；2级：日常活动已有气促和乏力；3级：患者即使在低于日常活动量，如缓行、更 衣、洗漱时，也感到力不能支而出现呼吸困 难和疲惫困乏；4级：患者即使安静休息时也有不适，往往只能 卧床休息。第10页/共42页心功能评估所需的特殊检查可进行12导联心电图、24小时动态心电图、超声心动图、放射性核素血管造影及心脏导管检查等进行评估。第11页/共42页如已行心脏超声检查，则可根据患者射血分数(EF)估测心功能，如EF降低往往提示左室壁运动功能已受影响。下列数值可供参考：正常(EFO.55)；左室壁运动功能轻度障碍(EF介于O.40一O.55)，相当于心功能l—ll级；左室壁运动功能中度障碍(EF为O.25一O.4O)，相当于心功能Ⅲ级；左室壁运动功能重度障碍(EFO.25)，相当于心功能Ⅳ 级。对心功能Ⅲ一Ⅳ级的患者，麻醉的难度和手术风险均很大。第12页/共42页心脏病人术前处理1）一般处理：休息、吸氧、心能量储备2）对因处理： - 控制高血压，除紧急手术外，择期手术应在血压 得到控制后再进行，应尽可能使舒张压控制在90mmHg以内。对术前血压控制良好的病人，其治疗用药应持续至手术日晨，控制不满意者应调整用药，使高血压治疗达到(160/90mmHg)以下后再行手术。收缩压高于180mmHg,舒张压高于100mmHg停择期手术。第13页/共42页心脏病人术前处理纠正心律失常 左束支传导阻滞、Ⅲ度房室传导阻滞 房颤：控制心室率 室早：频发改善心肌供血（冠心病、心绞痛）调整术前心脏病用药第14页/共42页术前心脏病用药参考停药时间药物停药时间洋地黄类药物术前24小时为止β受体阻滞剂术前夜为止钙通道阻滞剂术日晨为止利尿药术前夜为止阿司匹林术前2周为止华发林术前2～3天为止第15页/共42页呼吸系统的改变肺泡数及总肺面积减少，肺储备功能降低。支气管管腔狭小，通气阻力增加。气道反射和咳嗽反射减弱，排痰困难，易造成肺不张或肺感染。肺弥散能力下降，肺顺应性降低，使PaO2下降，PaCO2升高。第16页/共42页肺功能评估可通过病史询问、体检及肺部X线以及肺功能检查作出初步判断，尤其注意以下几方面：年龄： 随着年龄递增，肺活量减少，70岁时肺活量约减少40％。吸烟史： 吸烟20支／日，10年以上者，即可合并慢性支气管炎，术后肺部并发症较不吸烟者高3倍；肺部氧摄取率降低，可发生低氧血症。过度肥胖： 肥胖者限制胸廓扩张，通气量下降，术后易发生呼吸系统并发症。第17页/共42页肺功能评