ICU患者镇痛与药物选择.pptxVIP

ICU患者镇痛与药物选择第1页/共50页 重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。 《ICU病人镇痛镇静治疗指南》第2页/共50页 内容疼痛概念疼痛对机体影响疼痛评估疼痛治疗方法及药物选择第3页/共50页 疼痛疼痛是一种复杂的生理心理活动，是临床上最常见的症状之一。它包括伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉，以及机体对伤害性刺激的痛反应（躯体运动性反应和/或内脏植物性反应，常伴随有强烈的情绪色彩）。痛觉可作为机体受到伤害的一种警告，引起机体一系列防御性保护反应。第4页/共50页 第5页/共50页 第6页/共50页 第7页/共50页 疼痛对机体影响精神、情绪反应(兴奋、焦虑) 神经内分泌及代谢 (水钠潴留，血糖↑酮体和乳酸生成↑ )心血管系统(交感神经兴奋，血压升高，心率加快，心律失常 )呼吸系统（通气／血流比例下降，低氧血症，肺不张，肺炎）消化系统（恶心、呕吐 ）泌尿系统（反射性肾血管收缩，抗利尿激素分泌增加，导致尿量减少 ）骨骼、肌系统（疼痛可诱发肌痉挛而进一步加重疼痛 ）免疫系统（机体免疫力下降 ）凝血机制（小板粘附功能增强、纤溶功能减弱，使机体处于高凝状态 ）第8页/共50页 疼痛评估第9页/共50页 NRS 疼痛数字评价量表 (numerical rating scale )0 无痛1-3 轻度疼痛（疼痛不影响睡眠）4-6 中度疼痛7-9 重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒）10 剧痛第10页/共50页 疼痛治疗方法及药物选择第11页/共50页 静脉镇痛/靶控 区域阻滞(硬脊膜外腔、神经干/神经丛)经皮神经电刺激脊髓神经电刺激第12页/共50页 静脉镇痛/靶控常用静脉止痛药 阿片类药物 吗啡阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者。用法 持续给药 负荷量0.03－0.2mg/kg  维持量1－3mg/h 间断用药 1－2h重复第13页/共50页 吗啡减少胃肠蠕动，提高胃肠张力，易引起便秘。治疗量吗啡引起胆道奥狄括约肌痉挛性收缩，可致胆绞痛。阿托品可部分缓解。提高输尿管平滑肌及膀胱括约肌张力，引起尿潴留。可引起支气管收缩，诱发或加重哮喘。间接扩张脑血管而使颅内压升高。抑制免疫系统和HIV蛋白诱导的免疫反应。第14页/共50页 芬太尼 人工合成，是吗啡作用的100 倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿过血脑屏障，被推荐为二线药物用于血流动力学不稳定和无法耐受吗啡副作用的患者应持续输注来获得稳定的效果 负荷量1－3μg/kg 维持量1－3 μg/kg .h第15页/共50页 哌替啶（杜冷丁） 镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关 ICU不推荐重复使用哌替啶第16页/共50页 芬太尼类瑞芬太尼舒芬太尼阿芬太尼第17页/共50页 芬太尼家族的发展芬太尼 1960年 舒芬太尼 1976年阿芬太尼 1976年瑞芬太尼 1996年（德国） 2003年（中国）第18页/共50页 芬太尼家族的药代动力学比较药代动力学 瑞芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 芬太尼持续输注后半衰期 3min 30min 50-55min ＞100min非器官依赖性代谢 是 否 否 否非特异性酯酶代谢 是 否 否 否第19页/共50页 瑞芬太尼镇痛0.2μg/kg/min：可导致无呼吸 0.1μg/kg/min：呼吸抑制 0.05μg/kg/min 几乎没有呼吸抑制其程度亦与等效剂量的芬太尼相似，但持续时间较短，在减少用量或停药后3 min内可完全恢复第20页/共50页 =0.05ug/kg/min能充分保持使用压力支持通气模式机械通气的重症病人镇静状态, 而没有意识的丧失。