护理交班报告书写规范.docVIP

护理换班报告书写规范 为增强护理文书书写规范，提升病区质量管理，依据全院各科室护理换班报告的现状，拟订以下换班报告书写要求，此项将作为护理部每个月护理质量检查内容之一，请各护士长下载学习并实行。 1、填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病人数、住院、 出院、转出病人数、危重、手术、临盆、死亡病人数。 2、依据以下次序，按床号先后书写报告 （1）先写走开病区的病人数（出院、转出、死亡），并注明走开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。 （2）进入病区的病人数（新住院、转入），注明由何科或何院转来。 （3）病区内本班次要点护理的病人，即手术，临盆，危重及有异样状况的病人。 （4）书写报告次序，第一写明住院、转入、手术、临盆时间及体温、脉搏、呼吸、血压状况，而后再交主要病情，治疗及护理状况。 3、换班内容： （1）新住院及转入的病员除应报揭发病经过、主要症状、办理和病人的主诉外，还要交待应注意事项，比如防备可能发生的变化等。 2）已手术的病人须报告用何种麻醉，实行何种手术，麻醉的简要状况，手术经过，清醒时间，回病室后状况，如血压的变化，伤 口敷料有无渗血，引流液的状况以及排尿和镇痛药物应用状况。对预 备手术者，应报告术前准备状况和术前用药。 （3）产妇应报告胎次、产程、临盆时间及会阴切口和恶露等情 况。 （4）异样状况病人，病情明显改变及实行特别检查或治疗的病人应报告主诉、病情