围术期合理用血免丁当.pptxVIP

第1页/共30页围术期合理用血免丁当第2页/共30页我们面临的血源危机 ---需求急剧增加医学技术不断发展危重病人手术高难度手术器官移植肿瘤手术量大幅度增加总量供不应求，季节性“血荒”，结构性“缺血”第3页/共30页 手术量的增加还有多大空间？13亿中国人，年心脏手术量：15万2亿美国人，年心脏手术量：38万饮食？人口增长？老龄化？第4页/共30页 国家医疗保障体系建立 ——对医院意味着什么？温总理：任内完成中国城乡医疗保障体系的建立！美国：医疗保险支出占GDP的16%商业险、老年险、低收入险； （2009GDP：12794亿美元）英国：国民健康保险＋商业险，占GDP 10－15％；法国：公立医院免费，私立付费后“报销”70－100％，占GDP 12%；中国：？ 2009GDP:3339亿美元第5页/共30页医疗紧缺资源？药品？设备？？医院？？？医生？？？？第6页/共30页控制手术用血 ——刻不容缓第7页/共30页问题问题一：术中输血的医嘱由谁来下？1、麻醉医生；2、手术医生；问题二：你主要根据什么指标决定是否输血？1、根据出血量；2、根据血流动力学变化；3、根据HB/Hct改变；第8页/共30页麻醉医生的观念更新掌握术中输血的话语权！具备输血相关知识和诊断设备！掌握出凝血机制的相关知识和鉴别诊断的手段！第9页/共30页卫生部2000年颁布《临床输血技术规范》手术病人输红细胞适应症:血红蛋白100g/L，可以不输; 血红蛋白70g/L，应考虑输; 血红蛋白70~100g/L之间，根据患者贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。对那些手术已经完成,即使血红蛋白只有80g/L左右,只要没有出血危险或造血功能障碍, 留待术后去恢复。第10页/共30页2006年美国麻醉医师联合会输血指南大量失血或出现器官缺血征象时监测血红蛋白或红细胞压积。血红蛋白60g/L，特别是急性贫血须输入红细胞。血红蛋白100g/L通常无须输入红细胞。血红蛋白60~100g/L是否须输血，应根据是否存在进行性器官缺血、进行性出血、血管内容量不足和氧合不佳等危险因素决定。第11页/共30页目前进一步调整输红细胞指征目标输红细胞指征： Hb 70 g / L；Hct 25% ? 30%降低Hb、Hct 有诸多好处： ①降低血粘度，利于微循环 ②刺激自身RBC的生成 ③减少血栓形成的机会第12页/共30页知识的更新传统观念对我们的影响血液 = 血容量血压不稳要输血失多少补多少第13页/共30页病例一男性病人，58岁，70公斤，术前HB 14g/L,全麻下行复杂性肝癌切除术，术中出血已经1000ml，经过扩容治疗（输液：万汶500ml、林格氏液1000ml、5%GS 500ml），血压与术前接近，心率120次/分，手术还没完成。手术医生要求输血。你怎么办？？第14页/共30页出血量与血红蛋白的换算计算公式：血液总量≈7%～8%×体重（男性75毫升每公斤体重，女性70，小孩80）HCT ≈3×Hb200ml全血制备1单位浓缩红细胞1单位浓缩红细胞体积＝110ml-120ml浓缩红细胞的Hct≈0.70-0.90每输一个单位红细胞，可提升HB？第15页/共30页出血量的计算患者体内红细胞总量＝70kg×75ml/kg×HCT ＝（5250×14×3)/100 ＝2205ml1000ml血的红细胞总量＝1000×HCT ＝（1000×14×3)/100 ＝420ml血容量补充后，血液稀释。HB计算值＝（2205 － 420）×100/5250×3＝11.33病人根本不需输血补充并维持血容量！第16页/共30页该病例进展手术撕裂下腔静脉，瞬间（15分钟内）出血2000ml。血压骤然下降至60/35mmHg。快速输注万汶1000ml，林格氏液2000ml。请示上级医生，是否输血？输什么？输多少？按照上述方法：计算结果为HB=7.03第17页/共30页该考虑的问题一、是否输血？1、HB已经达到输血指南的边缘，考虑到即使肿瘤已经切除，静脉已经修补好，还会后渗血，应该输血。2、失血时丢失大量凝血因子，故应该补充血浆。3、为了留下诊断依据，必须做实验室检查，包括：血常规（血小板计数）、凝血四项、生化、血气。第18页/共30页该考虑的问题二、输多少？1、红细胞每输一个单位红细胞，可提升HB？2、血浆血小板补充损失的凝血因子；血小板？3、继续补充胶体，防止毛细血管渗漏三、输血通道？四、其他：体温？循环稳定？输血反应？第19页/共30页第20页/共30页规格流速标识24G 22ml/min黄色22G35ml/min蓝色20G60ml/min粉红色18G100ml/min绿色16G210ml/min黑色14G315ml/min橘红色第21页/共30页手术中急性失血根据出