院感办联合多部门运用PDCA循环降低导尿管相关尿路感染发生率品管圈鱼骨图对策拟定.docx

 对策拟定 （见附件6：降低导尿管相关尿路感染的对策评价表） 降低导尿管相关尿路感染的对策评价表 真因 措施 可行性 经济性 效益性 总和 是否实施 排序 负责人 置管技术不熟练 留置导尿操作视频（男/女） 7.9 5.2 8.5 349.2 19 留置导尿操作PPT 9.4 7.4 7.2 500.8 YES 8 XX 导尿操作集中培训考核 6.6 7.0 7.6 351.1 18 使用Checklist监督 7.4 7.6 8.4 472.4 9 尿液标本采集不规范 制定尿液标本采集流程 8.7 8.8 8.8 673.7 YES 3 XX 尿液标本采集流程规范化PPT 8.8 8.1 7.7 548.9 YES 6 XX 尿液标本采集流程视频 5.9 5.0 7.6 224.2 24 抽查标本采集 5.9 5.7 7.4 248.9 22 双人采集尿液标本 5.6 5.6 7.8 244.6 23 CAUTI相关知识缺乏 每日评估 8.9 8.7 9.3 720.1 YES 1 制定置管和拔管适应症 8.7 8.4 7.7 562.7 YES 5 XX 培训及时拔管重要性 8.6 7.6 8.8 575.2 YES 4 培训诊断方法 7.8 7.1 8.0 443.0 12 制度不完善 修订制度 9.0 8.7 8.8 689.0 YES 2 XX 制度落实 7.7 7.2 8.5 471.2 10 监督制度落实情况 5.7 6.5 7.4 274.2 21 医护重视程度不够 相关知识培训 7.1 6.7 7.5 356.8 17 使用每日目标清单 7.0 7.7 7.9 425.8 13 相互监督相关制度落实 5.9 6.2 7.8 285.3 20 提高洗手依从性 6.6 6.8 8.6 386.0 15 系统自动提示报卡 7.4 7.4 7.1 388.8 14 建立奖惩制度 6.2 5.2 6.5 209.6 25 引流管固定不规范 选择合适的材质 7.2 6.5 7.8 365.0 16 每班评估 7.8 8.0 8.2 511.7 YES 7 XX 体位改变后及时评估 7.4 7.8 7.9 456.0 11 备注： 评分为1-10分，10分为可行性最高（困难最小），经济性最好（成本最少），效益性最高（效果最好）。每个真因的对策选择20%-40%，最多不超过50%。 对策实施与检讨（一） 对策一 问题点 未每日评估导尿管留置的必要性及有无感染症状 真因 医护重视程度不够 对策名称 使用每日清单，每日评估留置导尿管的必要性 改善前: 1、无留置导尿管指征的患者，留置导尿管。 2、有拔除指征的患者仍旧留置导尿管。 对策内容： 由医生和领班护士每日评估导尿管留置的必要性，并由医生开具拔除导尿管的医嘱，由护士拔除导尿管。 P D A C P D A C 负责人:XX 实施时间: 20XX.10 --- 20XX.6 实施地点：全院各临床病区 对策实施: 1.设计电子化“每日目标”清单。 2.使用“每日目标清单”进行查房。 3.监测每个治疗小组每日清单的执行率。 对策处置： 1. 将每日目标作为ICU医生每日评估 患者治疗的手段之一。 2.将每日目标作为入ICU实习、轮转、进修医生的必修项目。 效果确认： 对策实施与检讨（二） 对策二 问题点 《E-28导尿管相关尿道感染预防》制度不够完善 真因 制定制度不完善，无留置导尿适应征，采取尿液标本方法等 对策名称 修订、完善制度 改善前: 1、制度缺少使用留置导尿指征； 2、制度缺少尿培养标本留取方法 3、制度无目标性监测的指标定义 4、制度无导尿管拔除流程图 P P D A C 负责人:XX、XX、吴振波 实施时间:20XX.1月 实施地点： 院感科 对策实施: 1、查找、参考国家卫生计生委文件和规范 2、查找、参考目标性监测指标定义 3、召集ICU、感染科等科室高年资医生讨论导尿管拔除流程 4、召集ICU、病房护士讨论E-28制度执行情况 5、开展制度培训 6、考核制度掌握、落实情况 对策处置： 1、完善本院《 E-28导尿管相关尿 道感染预防》制度 2、持续监测员工关于该制度的反馈 3、持续监测该制度落实情况 效果确认：1、参见新版制度《E-28导