新冠肺炎疫情防控个人健康信息承诺书.pdfVIP

新冠肺炎疫情防控个人健康信息承诺书 年级 班 学生 本人承诺： 1、本人没有被诊断为确诊病例或疑似病例； 2、本人没有与肺炎确诊病例或疑似病例密切接触； 3、本人过去14天没有与来自湖北省人员密切接触； 4、本人过去14天没有去过疫情重点地区的省份； 5、本人没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察； 6、本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状； 7、是否和境外人员有接触史；是□ 否□ 若是，请说明情况: 。 8、是否有其他情况说明； 是□ 否□ 若是，请说明情况: 。 本人及家长对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实 引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。 家长签字：