护理自评信息.pdfVIP

护理自评信息 优质服务基层行 3.3 患者安全管理 3.3.1 查对制度 【D】 不合格 C 【C】 1.有查对规章制度和操作规程， 并在诊疗活动中严格执行。 2.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊 疗活动时就诊者身份确认的制度、方法和核对程序。 3.对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定。 4.至少同时使用包括姓名在内的两种身份识别方式，如出 生日期、年龄、性别、床号、病历号等，禁止仅以房间或床号 作为识别的唯一依据。 5.重点科室及对无法进行身份确认者，有身份标识的方法 和核对流程。 【B】 符合“C”，并 1.完善关键流程中对就诊者的识别 措施。 2.对就诊者住院病历身份实行唯一标识管理，如使用医保 卡编号或身份证号码等。 【A】 符合“B”，并 1.重点部 门和关键环节（急诊、产 房、手术室）病人使用条码管理。 2.职能部 门对上述工作有监管、反馈和改进措施。 第 1 页 共 11 页 3.3.2 手术安全核查制度 ★ 【D】 不合格 C 【C】 1.有围手术期患者安全管理的相关规范与制度。 2.有手术部位识别标识相关制度与流程。 3.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程，明确由手 术医师、麻醉医师、护士三方共同核查。 4.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以 及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 【B】 符合“C”，并 1.落实择期手术术前准备制度，执 行率≥90%。 2.手术核查、手术风险评估按制度执行。 【A】 符合“B”，并 相关职能部门履行监管职责，有检 查、分析，持续改进有成效。 3.3.3 危急值报告制度 【D】 不合格 C 【C】 1. 有临床“危急值”报告制度与工作流程，有记录。 2.医技部门（含临床实验室、医学影像部门、心电图检查 等）有“危急值”项目表。 3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。 【B】 符合“C”，并 1.严格执行“危急值”报告制度与 流程。 2.根据临床需要和实践总结，更新和完善 “危急值”管理 制度、工作流程及项目表。 第 2 页 共 11 页 【A】 符合“B”，并 相关职能部门每年至少对“危急 值”报告制度的有效性进行一次评估。 3.3.4 患者安全风险管理 【D】 不合格 C 【C】 1. 有质量安全（不良）事件的报告制度与流程。 2.有防患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协助。 3.有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处理预案 和工作流程。 4.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。 5.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 【B】 符合“C”，并 1.卫生院内有防止跌倒、烫伤等安 全措施。 2.对患者安全风险质量监控指标数据进行收集和分析。 【A】 符合“B”，并 定期分析患者意外事件，持续改 进，降低事件发生率。 3.3.5 患者参与医疗安全 【D】 不合格 C 【C】 1. 有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规 定。 2.医务人员知晓重点环节，并邀请患者或其家属主动参与 患者安全管理。 3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动。 第 3 页 共 11 页 【B】 符合“C”，并 1.专业人员向患者提供安全用药咨 询。 2.患者及家属、授权委托人了解针对病情的可选择诊疗方 案。 【A】 符合“B”，并 1.有数据证实“患者主动参与医疗 安全活动”取得的成效。 2.职能部门对患者参加医疗安全活动有定期检