复印病历委托书.docxVIP

family and friends are hidden treasures, seek them and enjoy the riches,简单易用 轻享办公（页眉可删） 复印病历委托书 复印病历委托书1 委托人（患者本人）： 性别： 年龄： 有效证件号码： 住址： 受托人： 性别 年龄： 联系电话： 有效证件号码： 住址： 与患者关系：口配偶口子女□父母□其他近亲属口同事口朋 友口其他 本人于 年 月 日因病住院。本人郑 重委托由 作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本 人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署允许书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名： （手印） 年 月 日 受托人签名：（手印） 年 月 B 复印病历委托书2 委托人：--X性另|J：—身份证号:--―X-—X-—被委托 人：-X性别：—身份证号: 本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续， 特委托_-X作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项， 对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的有关文件及其他 相关办理手续，我均予以认可，并承担相应的法律责任。 委托 期限：自签字之日起至上述事项办完为止。 委托人： 年 月日 复印病历委托书3 委托人姓名： 身份证号码： 受委托人姓名： 与委托人关系： 身份证号码： 委托代办事项权限： 代理复印自（年 月 日至