院感流程管理.docxVIP

普 普 通 病 人 诊 治 第四章、院感流程管理 一、多重耐药菌监测、报告、处置流程 发现感染性疾病 病原学送检 检验科微生物室 细菌培养 细菌阳性 多重耐药 细菌阴性 非多重耐药 检验科 出具检 验报告 单，并标 注 临床科室 实施接触隔 离措施 2h 内上报院 感科 及 时 电 话 报 告 院 感 科 临床症状好 转或者治愈； 或者连续 2 次 培养阴性 填写多重 耐药菌患 者调查表 解除隔离措施 院感科 指 导 、 监督、 检查 二、医院感染暴发病例监测流程 临床医生发现可疑医院感染暴发 立 即 上 报 感 染 管 理 科 医院感染专职人员进入临床，进行循证 确定医院感染 初步分析判断 疑 似 否 联系医务部进行专家会诊，完 善检查，确定诊断 重大暴发 流行事件 排除暴发流行 普通性暴发流行 进入散发病 例监测程序 进入医 院感染 暴发应急预案 对暴发的原因提出假设 医院感染检测人员、微 生物室根据假设，对可 疑物品进行检测 医院感染专职人员对医院 感染管理情况进行检查 院感专职人员针对可疑的暴 发原因，提出初步整改意见， 严密监控医院感染有无续发 病例 对提出的医院感染暴发原因的假设进行验证，探 讨暴发原因，评价初步的整改措施是否有效 确定暴发原因，提出整改措施 评价整改措施是否有效，同时按时上报主 管院长和卫生行政部门，填写相关报表 三、医院感染散发病例监测流程 医院感染 医院感染管理专职人员 前瞻性监测 专职人员分区管理，常规巡视 各管区，监测住院病例的情况 回顾性监测 定期进入病案室，对全院的 出院病例进行抽样监测 目标性监测 根据工作需要对重点环节、重 点部位、重点人群、易感因素 进行监测 医院感染诊断 疑 似 否 找主管医生循 是 证，进行确诊 出院病例 住院病例 进入漏报病例监测 填医院感染病例调查表 每月汇总，资料反馈 四、医疗废物分类、采集、回收、处理流程 医疗废物分类 (五类) 保 保洁员分类采集： 3/4 满封 口、贴标识，与科室工作 人员交接双签名 感染管理科、总务科、医院感染 管理小组督导 回收：医疗废物回收人员回收 与科室人员交接双签名 按指定路线运输 医疗废物暂存处(暂存时间不超过 48 小时) 天一医疗废物处置公司来我院运出集中处置 与暂存处工作人员交接签名 五、医疗废物流失、泄露事故应急处理流程图 发生医疗废物流失、泄露、 发生医疗废物流失、泄露、扩散、传染病传播或者环境污染事故 即将报告医院感染管理科 保护现场、避免污染扩散 现场调查，评估危（wei）险程度 封锁现场， 从污染较轻区域向 污染较重区域彻底清洁消毒 报告 分管院长，医疗废物管理 小组， 视情况及时报当地卫 生行政部门、 环保行政部门 写出调查报告,向全院反 馈，进行再教育，留档备查 调查 效果不好 评估消毒效果 效果好 解除封锁 组 组 及 科 切 积 行 分 制 小 员 关 密 合，进 查，控， 各 成 相 室 配 极 调 析 六、医院感染暴发报告、应急处置流程图 临床医务人员监测 微生物室人员监测 专职人员前瞻性监测 浮现 3 例以上暴发或者 5 例疑似暴发的医院感 染病例 即将报告院感科/总值 院感科到达现场调查、 核实 1 小时内报告分管 院长 1 ．进行流行病学调查，猜测可能的传染源、 传播途径及感染因素。 2．对感染病例进行病原学检测；对可能的传 染源及传播途径进行微生物检测 3．制定控制措施，初步对感染者、可疑感染 者及相关接触者进行隔离 4．分析调查资料，尽快制定落实针对性的消 毒、隔离、治疗措施 确认暴发，启动预案 3 例以上暴发或者5 例 以上疑似暴发于 12h 内； 确认 5 例以上暴发 或者发生死亡病例或者 导致 3 人以上人身 伤害后果的于2h 内 报告上级卫生行政部 门、疾病控制中心 感染控制，预案终止； 写出调查报告、制定下一步防控、治疗措施 密切配合卫生行政 部门进行调查、控 制工作：包括调查 采样、现场问询、 总结经验教训，进行结果反馈 患者隔离、后勤保 障等 七、职业暴露的应急处理流程图 职 职业暴露部位 黏膜损伤 生理盐水或者清水反 复冲洗伤口 0.5%碘伏冲洗或者消毒 报告感染管理科 判断暴露物性质 HIV 阴性 不需要药物阻断或者预防 如果需要药物阻断和 预防用药应及早实施 填写职业暴露登记表 感染管理科、科室 各保留一份 皮肤刺割伤 反复轻轻挤压伤口， 尽 量挤出损伤处的血液 肥皂液和流动水冲洗 75%酒精、 0.5%碘伏消毒 报告分管院长 HIV 阳性 疾控中心专家 评估暴露级别 别 决定是否预 防性用药 完整皮肤污染 肥皂和清水冲洗 普通性消毒 不