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病人气道的管理第1页/共45页第2页/共45页主要内容一、人工气道的概念二、呼吸机相关性肺炎的预防三、人工气道的安全的管理四、气道湿化五、气囊的管理六、气道的吸引 第3页/共45页一、人工气道的概念将一导管经口（鼻）或直接经气管切开插入其道内建立的气道通道（ETT）目的纠正患者的缺氧状态，改善通气功能有效地清除气道内分泌物了解患者的呼吸功能是改善和治疗呼吸衰竭的重要手段第4页/共45页二、呼吸及相关性肺炎的预防呼吸机相关性肺炎（VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（HAP）的重要类型，其中机械通气≤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天为晚发性VAP。诊断标准：1、插管48小时后发热、脓性痰或气管、支气管分泌物图片染色可见细菌2、外周白细胞总数升高大于10×109/L或较原先增加25%3、肺泡动脉氧分压差升高4、×线胸片提示肺部出现新的或是进展中的浸润病灶5、气管吸出物定量培养阳性，菌落计数大于10×106/ml第5页/共45页第6页/共45页膨肺膨肺是指：是以简易呼吸器与患者的气管插管相连接，给患者进行人工呼吸，吸气时深而缓慢，随即有10~30s的呼吸暂停，然后快速呼气。意义：膨肺吸痰时，缓慢吸气使通气量增加，扩张了小气道，使原有塌陷萎缩的肺泡扩张，屏气一定时间可使气体在不同肺泡之间均匀分布，肺泡充分开放，复张的肺泡稳定性和顺应性增加，有利于自主呼吸的加强和锻炼。随着参与气体交换的肺泡增加，通气血流比例改善，使氧合指数上升，症状体征改善。膨肺后迅速而无障碍的呼气，促进了支气管分泌物排出。第7页/共45页适应症：预防，治疗肺不张，肺部感染。适用于呼吸频率浅快，潮气量小，小气道和肺泡陷闭的肺功能好，弹性好的病人。 禁忌症：颅内压增高的病人；肺大 泡，肺气肿，气胸，COPD等肺功能差的病人膨肺吸痰流程：评估患者生命体征相对稳定→患者处于半卧位，暂停肠内营养→听诊双肺呼吸音→吸痰→封闭气囊→调氧流量8~10L →湿化气道（生理盐水3~5ml）---膨肺2分钟（频率6~10次/分，VT750-1000ml，吸呼比1:1~1:1.5）---翻身、拍背、吸痰，听呼吸音→放气囊，监测生命体征第8页/共45页三、人工气道的安全管理 ?1?插管的固定第9页/共45页?2?气管插管安全性的评估(1)口插管的深度：男性22-24cm女性21-23cm儿童=(年龄/2)+12 (cm）(2)鼻插管的深度：在口插管的深度的基础上加上2-3cm(3)导管插入深度距离隆突2-3cm第10页/共45页?3?非计划性拔管第11页/共45页四、气道湿化1、正常的湿化机制温度－37℃湿度－100 ％含水量－44mg/L第12页/共45页脂肪制剂- 组成：植物油+乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂） +等渗剂（甘油）+水+氢氧化钠（ PH 调节剂，6.5-9.0） 脂肪乳剂提供的热卡最大50%；能量糖脂比 2：1 - 提供能量:9kcal/g - 必需脂肪酸 - 携带脂溶性维生素 - 大小:0.6?m的乳剂 - 10-30%第13页/共45页优点- 供能高 - 渗透作用小 - 供给必需脂肪酸 - 无利尿作用 - 手术和创伤时主要的能源 - 代谢后呼吸商比较低 - 代谢与内源脂肪相同缺点少数病人会产生乳糜血症输注速度慢，250ml需要至少6h第14页/共45页氨基酸制剂- 1克氮=6.25克蛋白质 蛋白质中氮的含量占16% - 氧化产生4kcal/g热量 - 3-20% - 分类:必需AA 非必需 条件必需第15页/共45页三合一(全合一) 组成：葡萄糖 氨基酸 脂肪乳 电解质 微量元素 维生素 优点：渗透压降低 减少线路操作 第16页/共45页所有成分无菌混合输液时的操作减少管道和泵的费用减少储存简便,适合家庭PN葡萄糖和静脉的耐受性增强适合应用于液体受限的患者性价比可能更好第17页/共45页肠外营养治疗的监测体温、脉搏、呼吸、血压 、体重每日的出入量、血糖、氮平衡血气分析血常规血糖血清电解质血脂血脂廓清试验肝、肾功 第18页/共45页卡文第19页/共45页第20页/共45页第21页/共45页第22页/共45页第23页/共45页肠内营养(EN) If the gut works, use it ! 当肠道有功能时，应采用肠内营养第24页/共45页肠内营养的优势维护胃肠道结构和功能的完整性；维持消化液和消化道激素的分泌保护肠粘膜屏障、防止细菌易位造成的肠源性感染更符合人体生理，直接营养胃肠道第25页/共45页肠内营养的禁忌症当重症病人合并有：肠梗阻、肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合症严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善，建议暂时停用肠内营养第26页/共45页肠内营养给予途径1.鼻胃管（最常见）2.鼻十二指肠管3